完整word版版十八项医疗质量安全核心制度.docx

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完整word版版十八项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度

XXXXXXXXXX院

2019年5月14日1．

一、首诊负责制度.......................................（3）

二、三级医师查房制度...................................（4）

三、会诊制度...........................................（6）

四、分级护理工作制度...................................（9）

五、医师值班、交接班制度...............................（16）

六、疑难、危重病例讨论制度.............................（17）

七、急危重患者抢救制度.................................（18）

八、术前讨论制度.......................................（20）

九、死亡病例讨论制度...................................（21）

十、查对制度...........................................（22）

十一、手术安全核查制度.................................（25）

十二、手术分级管理制度..................................（27）

十三、新技术新项目准入及医疗技术分类管理制度...........（31）

十四、危急值报告制度...................................（42）

十五、病历管理制度.....................................（48）

十六、抗菌药物分级管理制度.............................（50）

十七、临床用血审核制度.................................（52）

十八、信息安全管理制度..................................（53）

2．

第一章首诊负责制度

一、患者首先就诊的科室为首诊科室，该科室接诊医师为首诊医师。

二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历资料。

三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其他科室诊疗。

四、诊断不明或合并有多科疾病时，需其他科室会诊的按会诊制度执行。

若会诊意见不一致，参加会诊科室医师须分别请示本科上级医师，直至本科主任，若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或医院总值班协调解决。

五、对急危重症患者，首诊医师必须采取积极措施及时予以救治，同时向上级医师汇报。

危重症患者如需检查或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做好相关记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师（必要时由医疗管理部门或医院总值班）先与接收医院联系，准备好相关病历资料、对途中注意情况、护送相关事宜等均须作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。

九、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

十、非我院诊疗科目范围内的疾病，接诊医师应告知患者或家属并建议其前往相应的医疗机构就诊。

3．

第二章三级医师查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限

㈠主任、副主任医师查房（科室内尚无此职称人员由科主任代替执行）：

每周至少2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成，对急危重患者应即时查房。

㈡主治医师查房：

对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少3次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房。

㈢住院医师查房：

对所管患者要实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次，急危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

㈣手术患者术者必须在术前和术后24小时内查房。

二、查房基本规范

㈠查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

㈡下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

㈢查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。

㈣查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

㈤查房时各级医师站位应予严格规定。

主任（副主任）医师站立于患者右侧；4．

主治医师站立于主任（副主任）医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任（副主任）医师相对：

护士长站立于床尾：

其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

㈥带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求

㈠科主任、主任（副主任）医师查房：

应及时解决疑难病例的诊断和治疗，审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应证及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

㈡主治医师查房：

要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况及治疗效果。

㈢住院医师查房：

要求重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况。

修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对急危重患者随时检查并记录。

5．

第三章会诊制度

一、总则

㈠凡经本专科诊查后仍不能明确诊断或考虑需他科协助诊治者、或需多学科联合治疗的疑难、复杂、危重症患者，应及时申请会诊。

㈡根据会诊涉及范围，分为科间会诊、院内多科联合会诊、院外会诊；根据患者病情缓急程度，会诊又分为急会诊和一般会诊。

㈢申请会诊必须开具会诊医嘱，并规范填写会诊申请单，内容应包括患者病情及诊疗情况摘要、申请会诊的理由和目的，会诊申请单上应明确标示会诊的种类及申请时间。

㈣如申请会诊目的为专项技术会诊，申请科室应在会诊申请单中说明有关要求，会诊科室应尽量派具备专项技术特长人员前往会诊。

㈤各科室应有相应的机制保证每日有相对固定的人员负责接收会诊通知，安排医师按规定及时进行会诊。

㈥应邀会诊的医师应详细了解病情并认真检查、分析，完成会诊后书写书面会诊意见并注明会诊时间，禁止在未查看患者、仅查阅病历情况下简单下达会诊意见。

院内多科联合会诊，因由医务科组织，会诊意见由主管医师整理记录在病历中。

㈦所有形式的会诊，由申请医师（主管医师）完成会诊准备工作，负责汇报病情并陈述申请会诊的目的，全程参与会诊，并在病程记录中及时记录包括会诊意见及执行情况。

㈧院内多科联合会诊，科室各级医师、护士长均应参加。

各会诊医师须按会诊时间参加并全程参与，特殊情况不能按时参加的，应提前与申请科室做好沟通。

二、科间会诊

㈠一般科间会诊由主管医师提出，会诊申请由上级医师审签。

会诊科室应在24小时内安排主治及以上资质医师完成会诊。

申请科室因特殊情况需会诊科室在短时间内完成会诊的，应与会诊科室事先做好沟通，并在会诊申请单上明确会诊时间要求。

㈡应邀科室在会诊时若遇疑难问题无法提供明确的诊疗意见时，应及时向上6．

级医师汇报，上级医生必须尽快前往会诊，不得电话会诊。

㈢低年资医师连续会诊2次以上，患者仍未确诊或病情未得到明显控制，科室再次申请会诊时，会诊科室须安排更高级别的医生参加。

㈣科间急会诊

1.严格把握急会诊指征，原则上非病情紧急不应申请急会诊。

2.急会诊除在提交会诊申请外，应同时电话通知会诊科室，简单交待患者病情。

3.接到急会诊申请，会诊医师须在10分钟内到达现场会诊。

4.急会诊时，被邀请科室主治及以上职称医师不在时，由值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向上级医师或科主任汇报，不能处理者，应请上级医师再次会诊。

三、院内多科联合会诊

㈠主要适用于疑难、危重症涉及多科疾病或多种治疗方法、需联合诊疗的患者。

㈡多科联合会诊时，会诊申请应由科主任签字同意，确定会诊时间，提前报医务科由医务科通知各会诊科室按时参加会诊。

㈢多科联合会诊由申请科室主任或副主任主持，会诊医师应由主治医师及以上职称人员参加。

㈣遇特殊复杂病例、或涉及其他非诊疗技术问题的会诊必要时可请分管院领导参与并主持。

四、院外会诊

㈠适用于本院一时不能诊治的疑难病例，并且患者及家属或授权委托人同意，或患者、家属有坚持请院外专家会诊的特殊要求者。

㈡会诊申请经科主任签字同意后，报送医务科审批，由医务科负责与所邀请单位医务管理部门联系。

㈢院外会诊由申请科室科主任主持，科室各级医师、护士长应参加。

㈣涉及多家医院的重大会诊时，科室各级医师、护士长应参与，医院分管院领导、医务科科长应亲自参加。

五、门诊间会诊

7．

㈠门诊首诊医师诊治有困难的病例，可请本专科上级医师会诊。

㈡门诊首诊医师诊治的病例，如发现（或高度考虑）有超出本专科的疾病，而且需要及时处理的，首诊医师必须按照“首诊负责制”记录好门诊病历，进行必要的初步处理后，联系相关专科医师会诊。

㈢门诊患者就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断的病例、涉及多科疾病或多种治疗方法、需要联合诊治的病例，接诊医师在征得患者本人同意后可提出院内多科联合会诊申请。

8．

第四章分级护理工作制度

分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。

在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。

护士实施的护理工作包括：

密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。

一、特级护理

㈠病情依据：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

㈡护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

二、一级护理

㈠病情依据

9．

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

㈡护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

㈠病情依据

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

㈡护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

㈠病情依据

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

㈡护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

01．

4.提供护理相关的健康指导。

附：

住院患者基础护理服务项目（试行）

一、特级护理

项目内

⒈整理床单㈠晨间护⒉面部清洁和梳⒊口腔护⒈整理床单⒉面部清⒊口腔护㈡晚间护⒋会阴护⒌足部清㈢对非禁食患协助进⒈协助患者翻身/小有效咳

㈣卧位护⒉协助床上移必要

⒊压疮预防及护

㈤排泄护⒈失禁护需要

需要⒉床上使用便

⒊留置尿管护

/2-㈥床上温水擦

需要⒈协助更

㈦其他护⒉床上洗

需要趾甲护⒊

㈧患者安全管

11．

二、一级护理

A、患者生活不能自项目内

⒈整理床单㈠晨间护⒉面部清洁和梳⒊口腔护⒈整理床单⒉面部清㈡晚间护⒊口腔护⒋会阴护⒌足部清㈢对非禁食患协助进小/⒈协助患者翻身及有效咳㈣卧位护必要⒉协助床上移

⒊压疮预防及护需要⒈失禁护

需要㈤排泄护⒉床上使用便⒊留置尿管护㈥床上温水擦/2-⒈协助更需要⒉床上洗㈦其他护⒊趾甲护需要㈧患者安全管理21．

B、患者生活部分自项目内

⒈整理床单㈠晨间护

⒉协助面部清洁和梳⒈协助面部清㈡晚间护⒉协助会阴护

⒊协助足部清㈢对非禁食患协助进/小⒈协助患者翻身及有效咳

㈣卧位护必要⒉协助床上移

⒊压疮预防及护需要⒈失禁护需要⒉协助床上使用便㈤排泄护

⒊留置尿管护

/2-㈥协助温水擦⒈协助更需要㈦其他护⒉协助洗

⒊协助趾甲护㈧患者安全管

31．

三、二级护理

A、患者生活部分自理

项目内

⒈整理床单㈠晨间护

⒉协助面部清洁和梳⒈协助面部清㈡晚间护⒉协助会阴护⒊协助足部清㈢对非禁食患协助进⒈协助患者翻身及有效咳/小

㈣卧位护必要⒉协助床上移⒊压疮预防及护

需要⒈失禁护

需要㈤排泄护⒉协助床上使用便⒊留置尿管护㈥协助沐浴或/2-⒈协助更需要⒉协助洗㈦其他护

趾甲护⒊协助㈧患者安全管

41．

、患者生活完全自理B项目内涵备目注项日1㈠理床单位次㈡患者安全管

四、三级护理

项目内涵项注目备㈠理床单位1/次日㈡患者安全管理

51．

第五章医师值班、交接班制度

一、医院设置总值班，各临床、医技科室必须设有值班人员，值班人员分为一线值班和二线值班，一线值班人员必须留宿医院内，二线值班人员必须保证通讯畅通，根据科室患者情况和一线值班人员能力，或留宿医院，或保证接到呼叫后能及时回到科室。

二、值班医师必须为具备独立处理临床医疗事务能力的注册执业医师，非我院执业医务人员不得单独值班。

三、医务人员应服从科室的值班安排，如确有特殊情况需要调换班者，须经科主任同意方可调班。

四、医师值班期间必须坚守岗位，值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动；严禁擅离职守，如因参加其他科室急会诊、协助抢救等情况需要短时间离开病区时，必须向值班护士说明并留下行踪，接到呼叫后应及时回应并尽快赶回病房。

五、夜间及节假日等非正常办公时间科室的临时性医疗处置由值班人员负责。

临床病区值班医师须负责科室所有急危重症患者的观察、治疗和抢救以及急会诊、急诊入院患者的诊查与处理及病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。

医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作，以保证配合临床诊疗抢救需要。

六、一线值班人员遇疑难问题时，应及时报告二线值班，必要时报告科主任，遇重大事件须同时报告医院总值班。

七、一线值班人员必须提前15分钟到岗进行交接班。

在接班的人员未到岗，或两班人员未完成有效交接前，上一班值班人员不得离开岗位。

八、医师交接班时，应巡视病房，危重患者和当天新入院患者应床边交接。

交接班内容应记录在交接班记录本上，并执行交班人员和接班人员双签名。

九、一线值班人员不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应交由备班人员进行处理。

十、每日晨会上值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

61．

第六章疑难、危重病例讨论制度

一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：

入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

二、讨论应由各科室自行提出，科主任或者副主任医师以上职称人员主持，至少有2名具有主治及以上专业技术职称的人员参加，本科（组）其他各级医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加，或者由医院组织全院性讨论。

三、讨论前由主管医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病历资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；本科组上级医师进行必要的补充，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

四、讨论情况应指定专人详实记录在病历内，并应有讨论主持者审核签名，并记入病历和《疑难危重病例讨论记录本》中。

71．

第七章急危重患者抢救制度

一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任、主治及以上职称医师负责组织并主持抢救。

科主任或主治及以上职称医师不在场时，由在场的职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或二线医师。

紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救不受其执业范围的限制。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者必要时及时报请医务科、护理部和分管院领导，以便组织有关科室协助抢救事宜。

二、各科室接到抢救急会诊通知后，原则上由主治医师及以上职称人员在10分钟内到达现场参加抢救工作。

主治医师及以上职称人员如因其他医疗工作无法及时到场时，应由值班医师先到达现场参加抢救，并及时将情况向上级医师汇报，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

四、急危重患者的抢救工作必须全力以赴，各科室要建立绿色通道机制，确保急危重症患者优先救治。

五、参加抢救工作的护理人员应当严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

医师在抢救结束后应及时补开医嘱。

六、抢救过程由责任医师及时、详实、准确记录在病程记录中，抢救过程中来不及记录的应在抢救结束后6小时内如实补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员要审核签字。

七、一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。

各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时出现故障。

抢救室物品一律不许外借，值班护士要做好物品交接工作，并做好签名记录。

八、严格执行交接班制度和查对制度，对抢救经过及各种用药要详细交待，81．

所用药品的空安瓿需经二人核对后方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

九、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。

涉及医疗纠纷或法律法规者，应及时报告医务科、投诉管理科等相应部门。

十、需跨科抢救的急危重患者，及时请相关科室参与抢救，必要时由医务科（正常上班时间）或总值班（节假日及夜间）负责组织抢救工作，并指定主持抢救工作者。

十一、药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或延误，后勤部门应保证水、电、气等供应。

十二、科主任、护士长应组织医护人员对重大抢救病例进行讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急危重患者的抢救水平。

91．

第八章术前讨论制度

一、除以紧急抢救生命的急诊手术外，所有住院患者三级手术、重大手术、非计划再次手术、高风险手术、新开展的手术必须进行术前讨论，术者必须参加。

其中高风险手术、新开展的手术和可能导致残疾、器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手术，必须书写《手术计划书》，《手术计划书》在术前3天内书写完毕后交医务科审批。

二、术前讨论由科主任或其授权的副主任、科内高年资医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加，必要时可请医务科和相关科室人员参加。

患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或者事先完成相关学科会诊。

三、术前讨论