1008重大疾病业务新农合.docx

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1008重大疾病业务新农合

城乡居民大病保险计划书

二〇一二年

目录

1.我公司对本项目的理解2

2.泰康人寿特色服务4

2.1资本实力雄厚，偿付能力充足，业务稳健经营4

2.2经营健康保险业务十余年，形成完善的健康保险专业化管理体系4

2.3专业人员储备充足，形成能力强、专业精的医疗险专业管理队伍5

2.4拥有覆盖全国的服务网络，实现全国异地通赔5

2.5具备强大的健康险信息系统开发能力6

3.泰康人寿参与医疗保障体系建设的经验7

3.1北京分公司承保数据7

3.2北京分公司客户情况8

3.3北京分公司参与政策制定情况9

3.4北京分公司系统建设经验10

4.承办城乡大病保险业务的承诺及举措15

4.1经营原则15

4.2经营目标15

4.3经营模式17

4.4服务内容17

5.泰康人寿简介21

5.1坚实的背景21

5.2主要股东22

5.3治理结构及组织构架24

5.4人员素质24

5.5经营范围25

5.6财务情况25

5.7公司实力26

5.8信用评级28

5.9泰康人寿的荣誉29

1.我公司对大病保险的理解

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立，医保覆盖率达到了95%以上。

但目前，我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，主要体现在人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。

为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]260号，以下简称指导意见），中国保监会为推动大病保险业务健康发展，同时下发《关于规范城乡居民大病保险业务的通知》。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸。

同时，大病保险所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不但可以盘活医保结余基金，而且达到不额外增加群众个人缴费负担的基础上提高保障的目的。

将减轻人民群众大病医疗费用负担，是解决“因病致贫、因病返贫”问题的迫切需要，是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，也是涉及国计民生的重大事件。

开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量，从而体现互助共济，促进社会公平正义，进一步推进社会主义和谐社会的建设。

大病保险业务将覆盖10亿人口，由商业保险机构承办，是医疗保障运行管理机制的重大创新，也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

我公司具有积极参与大病保险的强烈意愿，将积极开展、稳妥推进，抓住重点，探索并培育出顺应医改方向、具有泰康特色、在行业领先的大病保险业务模式，积累大病保险业务管理经验，为国家社会医疗保障体系建设承担企业责任。

泰康人寿保险股份有限北京分公司作为一家地区性大型保险分公司，心系百姓，关注民生，对于国家开展的城乡居民大病保险工作高度重视。

同时将会积极与系统内的各部门进行协调并争取尽量多的资源来支持北京地区的大病保险业务的开展。

2.泰康人寿特色服务

我公司系1996年8月22日经中国人民银行总行批准成立的全国性、股份制人寿保险公司。

在董事长兼首席执行官陈东升为核心的专业化、国际化的管理团队领导下，因市而兴，因势而变，成长为一家以人寿保险为核心，拥有健康保险、企业年金、资产管理及养老社区等全产业链寿险服务的全国性大型保险公司，已完全具备承办城乡居民大病保险业务的各项准入条件。

2.1资本实力雄厚，偿付能力充足，业务稳健经营

我公司成立十六年以来，长期坚持稳健经营策略。

截至2012年6月底，泰康人寿总资产超3800亿元，净资产超135亿元。

2011年及2012年二季度偿付能力均超100%，完全符合监管要求。

同时，公司一直重视公司治理结构的不断完善。

2000年11月，全面完成经国务院同意、保监会批准的外资募股工作，建立了国际化的公司治理结构。

2011年，泰康人寿引入高盛集团为公司股东，进一步提升泰康人寿在企业治理、风险管理和内部控制方面的竞争力。

2011年，面对复杂多变的内外部环境，泰康人寿坚持价值增长经营方略，推动内涵式精细化发展，全年实现规模保费近826亿元，新单价值同比增长近10%，综合投资收益率连续9年保持行业领先。

2.2经营健康保险业务十余年，形成完善的健康保险专业化管理体系

公司自1996年开业以来便积极推动健康险业务发展。

针对健康险业务的专业性及独特性，我公司在2000年就设立了专门的健康险部，并根据公司健康险发展战略于2009年升级为意外及健康险事业部，对健康险业务进行相关政策研究和专业化制度建设。

目前，公司已建立完善的健康险精算制度、风险管理制度、健康保险核保及理赔制度、信息统计制度，对产品设计、销售、核保、理赔各环节制定相应的风险管控规则和措施；建立了多角度的定量的动态风险管控系统，及时发现经营中得问题，及时调整，保证和促进健康保险业务长期、稳健的发展。

2.3专业人员储备充足，形成能力强、专业精的医疗险专业管理队伍

在医疗险专业队伍储备和管理方面，我公司设有独立、权威的“核保核赔委员会”、“精算师协会”，建立了精算师、核保核赔师队伍规范、可持续的培训、职业教育制度，保证专业团队的能力建设和人员储备。

精算方面，2001年我公司率先引入国际先进的精算应用软件prophet系统，并逐步建立了完整的负债评估模型、偿付能力模型、分红方案测算模型及财务分析与预测等精算模型，形成了一整套系统的专业分析体系。

核保核赔专业建设方面，我公司创新开发两核队伍学习地图，每年定期举行健康险相关专业培训，定期组织核保核赔人员考核评聘。

在总、分支公司两核系列中，医学背景人员已达到40%左右，其中多数人员均具有多年医学临床工作经验和丰富的核保、核赔及医疗管理经验。

为确保医疗险专业审核能力，公司还将寿险及健康险作业分离，由医学专业背景人员集中处理医疗险案件，并实现健康险案件全流程专业化管理。

2.4拥有覆盖全国的服务网络，实现全国异地通赔

经过十几年的经营发展，我公司陆续在全国各省、市设立了北京、上海、湖北、山东、广东等35家分公司，近300家地级市中支公司，3000多家县级机构及乡镇服务部，服务网点超过4400家，已构建起覆盖全国的服务网络，为客户提供及时和周到的服务。

公司目前已实现全国异地通赔，即在泰康人寿任意一家服务网点均可获得保单服务、理赔报案、咨询、申请等相关服务，已累计服务客户总数超过6800万人，理赔客户近823万人次，累计理赔金额近89亿元。

2.5具备强大的健康险信息系统开发能力

健康险信息系统建设方面，在保险行业，我公司的信息化建设一直走在前列，是国内第一家实现了全国数据大集中的管理模式的国内寿险公司，也是国内第一家引进了国外先进寿险软件包的国内寿险公司，我公司信息系统的建设有能力提供快速、准确的医疗险各项管理、统计数据，提供管理者决策依据。

针对医疗险理赔人次多的特点，我公司创建了“免申请、零等待”的“健保通”理赔直付式服务，即借助IT技术和互联网，与医院进行系统对接，实现医疗数据共享和客户实时理赔。

客户在住院时只需及时申报，在出院时便可完成理赔结算。

目前，我司“健保通”服务普及20个省级机构，与340家医院有合作关系。

同时，该系统具备良好的扩展性，完全具备与基本医疗保险管理系统的对接能力，能够为广大参保（合）人群提供“一站式”即时结算服务。

2012年我公司“e管家”客户服务平台正式上线，倡导低碳、环保、高效、便捷的保险服务。

该平台实现了包括客户在线保单查询、在线保全、在线报案、在线健康管理四大功能。

其中，在线查询包括三大类十六项保单信息、理赔信息查询功能，在线保全实现六大类团体客户加人、减人、信息变更等保全项目，大大提升了客户服务体验。

泰康人寿通过完善流程、系统优化不断提升理赔服务时效。

2011年，公司在行业创新使用3G电子化理赔服务，将3G移动技术运用于理赔环节，以移动终端为载体，通过无线传输技术，实现理赔现场受理、资料实时上传、简化理赔流程、提升理赔时效。

3.泰康人寿参与医疗保障体系建设的经验

自社保医疗保障制度改革以来，泰康人寿积极发挥健康保险作用，并积极参与社会医疗保障制度构建中，进行了大量有益的尝试和探索。

我公司曾在辽宁、山东、广东、重庆、安徽、天津、云南等省均与社保机构直接合作社保补充性业务。

其中我公司曾承保的佛山市社保补充医疗保险，覆盖佛山90万居民，通过与佛山社保4年多的合作，使公司、社保部门、医院、患者实现四方共赢的局面，取得了良好的社会效益，并逐渐总结出一套行之有效的医疗保障经办管理服务模式，形成了具有代表性和推广意义的经营模式。

3.1北京市场补充医疗保险服务经验

在北京市场近50家寿险公司中，泰康人寿北京分公司的团体保险业务规模一直名列前茅的地位，2007-2010年泰康人寿北京分公司连续四年在北京市场排名第二，2011年更是排名北京市场第一名。

服务的客户数量和规模远远领先于其他寿险公司。

泰康人寿北京分公司近两年的补充医疗保险业务承保情况如下：

补充医疗保险

（契约型）

保费收入

（万元）

承保单位数（个）

被保险人人数（人）

2010年

8701.54

681

205279

2011年

9784.44

714

166035

2012年1-9月

10101.61

737

183632

合计

28587.59

2132

554946

受托业务基金

受托业务基金规模（万元）

承保单位数（个）

被保险人人数（人）

2010年

13147.00

215

82355

2011年

25906.00

322

98859

2012年1-9月

42302.00

308

249307

合计

81355.00

845

430521

3.2承保客户案例介绍

泰康人寿为众多央企、大型集团企业等提供过补充医疗业务。

以中国联通为例，泰康人寿多年为其提供充医疗保障，并得到了中国联通的肯定和赞许。

中国联通北京分公司从2004年开始连续7年投保泰康人寿补充医疗保险；

中国联通北京分公司共计员工近2万人，其中有近8000人退休员工；下属公司40多个，遍布北京18个区县，机构分散、人员复杂；

我公司为其建立了20多人的服务团队，采取基本医疗、补充医疗全包式服务方式，从收取单据、报盘、基本医疗理赔、社保衔接、补充医疗理赔、划帐提供一条龙服务，大大节约了企业的人力；

我公司也是目前行业内真正具备基本医疗、补充医疗全包式服务经验，与西城区医保中心成功对接的保险公司。

在十几年的健康险经营中，泰康人寿北京分公司积累了一大批优质的客户。

其中包括大型金融企业、大型央企、军工企业及各行业的行业领头企业，凭借着优质的服务，泰康人寿北京分公司得到了市场的肯定。

泰康服务的企业客户（部分）：

3.3参与商业健康保险政策制定情况介绍

泰康人寿北京分公司不仅积极开展保险业务，同时也努力参与商业健康保险政策制定，曾经参与过包括中国保监会、北京保监局、北京保险行业协会、北京发改委医改办在内的多家机构的各种政策的制定。

具体参与内容如下：

中国保监会

健康保险统计制度

北京保监局

北京健康保险十二五规划

北京地区健康保险经营标准

北京保险行业协会

北京意外险信息平台建设

北京健康保险信息平台建设

北京发改委

医改进程中商业健康保险发展研究

3.4信息系统经验介绍

泰康信息技术推广执行IS09000标准，实现End-toend的服务理念；采用先进的ITSM运营模式，以“IT服务管理系统”为平台的IT务服响应中心，应用系统运行监控和预警体系，为涵盖公司人寿保险、健康险、资产管理、企业年金、养老社区等产业链的上百个业务提供及时高效的IT服务运营。

泰康信息技术拥有上千平方米的国家A级数据机房，设立“人民银行同城灾备中心”。

共有180多台小型机和多台世界最先进的大型存储设备，2000多台服务器和大量磁带库、光纤数据交换机、负载均衡等设备。

在系统研发技术领域，泰康始终关注信息技术的最前沿，拥有强大的系统研发能力，保持了行业的领先地位，多次引领了行业IT建设的潮流，主要应用技术包括：

Java/J2EE，IBM，Oracle等业界领先的技术平台。

拥有UNIX（Linux）、J2EE、WebLogic、Oracle、DB2、BPM、影像、规则引擎等多种平台上的技术专家。

在健康险业务的运营与支持方面，泰康信息技术通过建设大型成熟的寿险核心业务系统，率先开始了IT大集中管理；并第一家引进了信息整合平台，完成了业务信息的横向整合，并在目前已形成较为完整的体系—那就是以核心业务系统为核心，各外围子系统提供辅助功能的架构，并进而与财务、单证、查询等等内部子系统建立关联，从而实现了健康险业务内外部客户的需要，支撑起健康险业务运营管理体系；泰康信息技术同时以此为基础进行商业智能数据分析BI模型的建立，实现了实时业务的分析；在客户服务方面，泰康信息技术通过建立核心业务系统与外部系统的数据同步与共享机制，在行业内率先实现了统一与个性并存的客户管理方案，支持“一个客户一个声音，一个客户一个解决方案”。

一、核心系统与外部对接运营与服务经验

核心业务系统承载着健康险业务的承保、保全、理赔、客服、单证等等功能，是一套功能全面的健康险业务处理系统。

系统采用最新的三层结构、B/S架构、影像、工作流驱动等先进技术，形成了以健康险核心业务处理为核心，以标准数据接口为通道，各外部对接系统作为扩展支持的系统架构模式。

良好的系统扩展性，为后续功能分步骤、按层次的开展打下了良好的基础。

在与外部信息系统对接方面：

●自助激活模式：

通过与外部销售系统或网站实行嵌入式数据对接的模式，实现销售与承保过程分离业务，使客户购买激活卡单在有效期内可自助激活投保，激活成功后系统会根据需求发送短信通知、邮件发送电子保单，并支持电话、网络查询。

目前激活方式已经支持网络、电话、短信三种激活方式。

该类模式预设了偶然或恶意原因而遭到破坏、更改、泄露的反应机制，保证了系统连续可靠正常的运营，网络服务不中断。

●机构合作模式：

通过与合作机构系统进行内嵌式对接或制式客户端程序的部署，实现合作机构的现场出单，泰康可通过后台管理端进行网点、单证、数据查询统计、结算等日常功能，并与核心系统实时对接，符合监管要求，系统稳定，运作成熟。

●银行合作模式：

通过与银行进行系统与数据对接，实现合作方使用自身操作系统出单，机构端前置机与我司前置机之间采用专线方式互连，通过报文往来在线实时与我司系统数据交互，进而完成包括保费试算、新单承核保出单及当日冲正等交易功能。

目前农行、农信社均采用该系统。

●票务行业合作模式：

通过同售票站点的合作，在出票网点安装制式客户端程序后，通过微型打印机、二代身份证读卡器实现客户保单实时打印，与车票同步完成销售。

通过我司设置的站点管理服务器实现用户设置、单证管理、统计查询等功能，并实时网络连接至我司服务器进行实时校验出单，保证数据安全稳定，为客户提供优质及时的系统服务。

二、健保通系统运营与服务经验

“健保通”就像一座桥，连着医院和保险公司。

获取客户保单信息，传输理算数据，实现数据共享、传输、积累以及实时理赔的目标。

●系统架构

“健保通”服务系统由医院和保险公司两个操作端和一个“医院接口”共三部分组成。

结构是：

医院HIS系统—医院接口—医院前端—自动理算后端--泰康核心业务系统。

“医院前端”主要采集系统所需要的客户信息和医疗信息，为理赔计算提供相关数据，并在客户出院时向“自动理算后端”发出结算请求，根据返回的结算结果为客户垫付理赔金。

“自动理算后端”主要有理赔审核，处方审核，探访核实，信息查询等功能。

主要负责接收“医院前端”上传的数据，进行理赔业务处理，将理赔计算结果反馈给医院前端。

“医院接口”主要完成从医院HIS系统中抽取客户费用明细数据，并生成符合接入格式的XML文件，及完成与医院系统医疗项目的对码。

如图所示：

●系统核心功能

●与医院HIS系统的数据接口：

采用通过中间接口从医院业务系统中查询取数，保证医院系统的安全性和数据的准确性。

●传递理赔需要的数据：

在保险公司安装自动理算后端处理系统，通过将系统前端数据发到后端系统中自动进行业务处理。

●患者出院时，完成泰康赔付金额最终的核算。

●医院与保险公司定期进行垫付理赔金的结算。

●服务流程

健保通服务流程

●泰康客户在入院处办理入院手续时，告知工作人员自己是泰康客户，并提供准确的姓名和身份证号。

●医院工作人员立即在“健保通”系统中作标示，并点击申报。

●泰康工作人员在系统中看到信息提示后，启动“康乃馨”服务，到医院探望客户，同时收集客户理赔相关资料（如身份证复印件、理赔申请书等），在系统中按要求完成资料扫描和信息录入；。

●医院工作人员每天下班前通过“健保通”系统点击申报按钮，传输客户当天住院的诊疗费用数据，实现对客户医疗信息的积累；

●总公司理赔人员根据相关信息进行理赔定性审核，符合实时赔付的等待客户出院，案件复杂的转入现行常规理赔流程，特别是重疾客户，如调查审核无误可在住院期间予以赔付；

●总公司理赔人员进行诊疗处方审核，对不合理治疗处方予以标记；

●客户办理出院手续时，医院前端发起理算申请，符合实时赔付标准的案件，系统将自动进行理算，理算结果反馈医院前端；

●医院出院处打印理算结果，请客户签字确认，客户确认后，医院暂时垫付保险公司应赔付的理赔金，客户支付剩余医疗费用，愉快的离开医院，针对客户的实时理赔过程完成；

●公司与医院根据协议定期结算垫付的理赔金，对于不合理治疗费用进行协商，完成对医院的财务支付；

●理赔档案整理人员按核心系统立案号对理赔档案进行归档，理赔过程结束。

4.承办城乡大病保险业务举措

我公司经过多年的发展，在公司资本实力、品牌影响、专业人才、机构布局、营业网点、理赔服务、信息技术、健康管理、风险管控等方面形成了比较明显的大病保险管理优势；在既往承保社保补充业务中积累了一定的管理经验，市场上也形成了各具特色的业务模式。

公司在总结经验的基础上，不断创新，力争培育成泰康特色的业务模式，为大病保险业务的可持续发展，为健全完善医疗保障体系做出贡献。

大病保险业务，性质特殊、业务管理复杂，为加强大病保险业务的组织领导，协同开拓大病保险业务，我总公司已成立以陈东升董事长为核心的领导小组，下设市场营销、后援支持两个工作组，专门推动、管理大病保险业务。

4.1经营原则

坚持以“政府主导、商业辅助、合署办公、服务群众”为原则，以提高参合农民保障水平和服务水平为前提，积极参与社会保障体系建设。

4.2经营目标

（1）缩短报销时效，提升服务。

建立专业化服务团队，依托一体化信息平台，与政府合署办公，充分发挥商业保险的运行机制优势，有效提升新农合的服务水平、管理水平。

提高理赔时效，缩短结算周期，减轻垫付资金压力。

（2）减少不合理支出，管控风险。

通过驻院代表队伍进一步加强医保政策的宣传、加强与医院的沟通，建立驻院巡查、风险审核、数据分析、专家评估风险管控机制，使大病保险和新农合医疗费用得到有效控制。

重视每一加强笔支出的医疗费用，及时发现各种不合理医疗费用，从而间接起到规范医疗机构医务人员医疗行为的作用。

（3）精细化管理，保障基金安全。

最大化地发挥商保专业化、精细化管理优势，最大限度减少不合理医疗费用支出，减少医疗费用的“跑冒滴漏”，用节约下来的钱去提高参保人员保障待遇。

（4）为农民提供多层次医疗保障体系。

商业保险公司通过参与医保管理，特别是通过对管理的客户进行二次市场开发，满足社会多层次的医疗需求。

4.3经营模式

我公司可采取以下三种模式经营大病保险：

契约模式、风险共担模式和委托管理模式。

（1）契约模式：

契约模式即投保人与保险公司签订保险契约，缴纳一定的保费后（如统筹资金的10%），由

保险公司对发生的保险事故进行赔付，承担全部的盈亏风险，提供风险保障。

在大病保险投保前期，保险公司根据精算结果提供合理的保险报价，新农合医保基金在支付保费后将不承担任何支出，后期理赔结果则由保险公司全部承担。

（2）风险共担模式：

风险共担模式是指保险公司分别设置其经营利润和亏损的上限，在扣除服务费用后，若最终利润超过利润目标上限，保险公司将一定比例超额利润支付于新农合医保基金；若最终亏损超过目标亏损上限，保险公司只承担其中一定比例超额亏损，剩余部分由新农合医保基金支付，达到风险共担，利润共享的目的。

计算公式为：

保险公司最终利润/亏损=（保费-服务费用-赔付金额-利润/亏损上限）×（1-超额支付比例）。

比如，保险公司服务费用为保费的10%，利润和亏损上限均为5%，超额支付比例为50%，那么当赔付率为75%是，实际盈利1-10%-75%=15%，超额15%-5%=10%，保险公司盈利10%×50%=5%，支付于新农合医保基金5%；若赔付率为110%，则亏损为1-10%-110%=-20%，超额20%-5%=15%，保险公司负担其中50%的支出即7.5%的亏损，新农合医保基金负担另外7.5%。

（3）委托管理模式：

委托管理模式是指保险公司收取一定管理费用，只提供服务。

我们将根据理赔实际情况，提供精细化管理，在确保理赔服务质量的前提下，最大程度节约大病保险筹资金额。

4.4服务内容

泰康人寿北京分公司为了能够确保本项目的顺利运营，特针对服务团队、信息系统、服务交互及附加值服务几个方面进行具体的计划与规定，具体内容如下。

一、团队配置

1、人数配置。

根据既往经验数据，新农合参合人员与保险服务人员比例为10000:

1。

目前大病保险筹资额约占新农合筹资总额的10%，据此计算，大病保险参合人数与相关保险服务人员人数比例预计为100000:

1。

在实际操作中，我公司会根据筹资金额和保障情况，合理配置服务人数期初水平，再根据后期实际经营情况，不断调整服务团队人员配置，以保证为参合人员提供高效的保险服务。

2、服务项目

（1）审核团队。

保险公司为所有参合人员配置具有专业医学背景的理赔服务人员。

因我公司医疗案件理赔进程均为系统全自动理算，所以审核人员将不定期抽查大病保险小额案件，并审查全部大额案件，确保理赔结果的准确性。

（2）咨询团队。

保险公司设置热线电话、客服坐席等服务人员，专门为所有参合人员提供咨询服务，解读政策信息，阐释理赔结果，提升参合人员对保险服务的满意度。

（3）巡查团队。

保险公司组织专业的理赔查勘人员，走访巡查各诊疗医院、参合病人等，有效防范部分医院过度医疗、以药养医以及参合人员冒名顶替、无病就医、长期挂床等医疗乱象，提高新农合医疗基金的使用效率，确保真正需要医保基金帮助的参合人员的权益。

二、信息系统配置

1、内嵌式系统解决方案

内嵌式系统解决方案主要是通过在新农合系统内对相关的健康险算法、校验项及工作流等要素进行系统开发，并最终将上述要素开发并集成为健康险规则引擎内嵌入新农合系统中，并在系统管理上进行模块化、独立化的管理与运营。

●方案优势：

采用该方案则可以在新农合系统内对健康险数据、参合人员以及相关的投保数据进行独立的管理，该数据可不必传输至包括保险公