医学难以解释的症状的诊断和 处理x.pptx
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医学难以解释的症状的诊断和 处理x.pptx
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,医学难以解释的症状的诊断及处理,执业中你经历了哪些记忆深刻的病例,案例一28岁男性患者,反复出现心慌,胸闷,气紧,有濒死感。
反复做心电图,心脏彩超结果显示无明显异常。
对这类医学无法解释的躯体症状患者,如何评估、诊治、如何访谈社会心理因素对症状的影响?
案例二,患者男62岁血糖升高10+年,2年前诊断“II型糖尿病”,未规律服用降糖药。
近年来,自觉四肢皮肤发凉,尤以双上肢前臂及双下肢踝关节上10cm以下为甚。
经检查无周围神经病变。
患者服药依从性差该如何访谈?
对患者如何专科合作?
对患者的躯体症状如何访谈及干预?
提纲,躯体形式障碍的起源与演变MUS的识别、诊断与评估MUS的治疗、病程与预后总结与反思-积极倡导心身同治理念,医学模式的演进,实验医学阶段,经验医学,阶段,自然哲学,医学模式,机械论,医学模式,生物,医学模式,社会生态,医学模式,生物心理社会,医学模式,整体(系统)医学阶段,神灵医学模式,躯体症状障碍的,躯体不适与症状不能用躯体病理发现解释,患者体验和表达躯体不适与症状,患者将躯体不适归咎为躯体患病,患者据此向临床各科求助,1859年,Briquet在癔症的临床和治疗中描述了在巴黎的一所医院观察了430例以多种躯体症状为主的患者,诊断为癔症,并作了详细描述。
20世纪70年代提出用Briquet综合征来表示涉及多个系统的癔症,即10个症状群中有25个症状。
直到1980年美国精神疾病诊断与统计手册(第3版)(DSM-III),才有了新的名称躯体形式障碍,取代了以人名命名的疾病名称。
属于本组障碍的其它诊断名称,慢心血管系统心脏神经症,神经循环衰弱,晕厥发作高位胃肠道心因性吞气症、呃逆、消化不良、幽门痉挛、神经性呕吐.低位胃肠道心因性肠道胀气、肠激惹综合症/腹泻综合症、便秘呼吸系统心因性咳嗽和过度换气的各种形式泌尿生殖系统心因性尿频和排尿困难、痛经、月经不调、假孕,现用名称,01躯体形式障碍(DSM-4),02躯体症状障碍(DSM-5),03疾病焦虑障碍(DSM-5),F,。
共同特征,01病人往往反复陈述躯体不适症状,不断寻求医学检查,却得不到任何阳性结果,02尽管反复说明其症状并无躯体基础,并给予再三保证,仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状,03临床识别率低、漏诊率低、治疗率低,目前现状,有国外统计发现,内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据,即使在外科查有实质性疾病者也只有60%,患者长期受病痛的折磨,同时浪费大量的医疗资源。
识别率低,MUS名称的由来,目前,国际疾病诊断分类第10版(ICD-10)、美国精神障碍统计与诊断手册第4、5版(DSM-、V)和中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)对此类问题的相关诊断分类并不一致,在临床上,如“官能症”、“神经症”、“疑病症”、“癔症”等诊断使用混乱,因此,近年来更提倡用MUS这个相对中性、客观但非疾病的名称来取代疾病诊断.,医学难以解释的症状概述MUS是临床各学科最常遇见的问题之一,既包括各种功能性疾病,又包括精神障碍中的躯体形式障碍。
对临床医生而言,这样一组患者究竟该下什么诊断、进行何种评估、怎样规范干预、如何有效防治、是否应该转诊、如何成功转诊,在理论上缺乏为各临床学科所接受的共识,缺乏操作性流程和培训。
病因,MUS的病因和发病机制不清,可能与患者的心理因素、健康观、情感状态、潜在人格特征、自主神经兴奋程度、肌肉紧张、过度换气、失眠、长期缺乏运动及对外界刺激感受能力受损等有关。
病因研究,01遗传因素,04心理社会因素,03神经生理神经心理研究,02个性,心理社会因素,因素,潜意识获益认知作用,述情障碍,生活事件社会文化因素,基本特征一,MUS是慢性、波动的身体不适感,体格检查及必要的实验室检查难以找到器质性病因;或者即使有一定的器质性因素或病理改变,但不足以解释这些症状。
无法找到相应的病因令患者更加痛苦,不知如何应对这样的症状,反复就医,重复检查,浪费大量医疗资源,在美国,每年消耗卫生保健费约2560亿美元。
基本特征二,MUS可以涉及身体的任何系统,如疲劳、疼痛、心悸、气促、头晕和恶心等。
有的症状轻微,有的会导致严重的功能障碍或功能丧失。
基本特征三,病史中常可发现患者最近受到感染或罹患过身体疾病,或者目睹、听闻别人患重病或死亡,或病前已有焦虑抑郁情绪,症状有时因不良情绪诱发。
持久的身体不适感也会导致抑郁等负性情绪,后者再次加重身体不适,并可能引发其他的症状,从而形成恶性循环。
基本特征四,虽然医生反复向MUS患者告知所有临床证据均表明身体问题并不严重,但患者描述病情时仍然常常刻意忽略心理上的痛苦,而着重描述甚至放大身体的不适感。
为了获得对疾病的解释和支持,一些患者会对医生的诊治能力提出质疑,从而频繁地更换医生、医院。
还有的患者会要求医生为其增加额外的诊治时间,或者要求开具某些疾病证明。
这些情况都容易令医生失去耐心并影响医患关系。
临床表现,在精神医学文献中,MUS亦被称为躯体化,即,有明显的躯体症状表现,但无肯定或足够的病理证据,症状可能更多地与心理因素密切相关。
MUS是一种症状,可见于多种疾病和障碍:
1、可能是抑郁或焦虑障碍的常见表现之一,2、是躯体疾病表现的一部分,3、是某些疾病(功能性躯体综合征)的核心症状,4、是长期存在的一种行为方式(躯体化障碍)。
如:
作为躯体疾病表现的一部分:
叙述症状和求医行为是适当的应对疾病方式,各种疾病患者都会有一定的情绪反应,但不一定会引起关注。
同样,医师也会对患者的心理反应有一些简单的应对策略,如冠状动脉支架术后患者仍经常出现胸痛,自然希望从医师那里得到这不是心绞痛或心肌缺血的保证,但医师必须重新查体及辅查基础上才能给予适当的安慰与保证,若某些医师不愿意或忽视患者相关情绪问题,可能加重担忧与恐惧,从而使其情绪症状压抑,并转换为躯体症状来表达,躯体疾病情绪反应部分,不能误认为是“功能性问题”!
常见MUS的,各临床专科,评估与分级,由于MUS是一组症状,其评估需要从各专科的生理方面和患者的心理社会方面全方位进行,评估中需注意识别潜在的躯体疾病,对于复杂案例常需要多学科、多角度评估。
本共识主要介绍生物-心理-社会的评估方法,各专科的症状评估请参照相关临床指南或共识。
评估,目前缺乏单一有效方法识别哪些MUS患者需要接受治疗。
病史信息主要来自患者,但当躯体症状严重、持续时间较长时,还需从患者家属处获取信息。
应复习既往就诊记录及检查结果,以明确目前的症状是否在之前就已存在,症状有无变化。
临床评估时需详细了解下列情况:
目前主要的躯体症状;其他相关的躯体症状;精神状态和情绪问题;最近的应激性生活事件、不良处境,或其他的外部因素(如家庭、工作、人际关系等问题);既往有无相似的症状或问题;患者对其症状的归因;患者对症状和疾病担忧的程度,家庭成员对患者情况的紧张、关切程度;患者功能受损的程度(躯体功能、家庭功能和社会功能),以及在相关人际系统中产生的影响;患者及家属对治疗和检查的期望程度,以及对既往求助、求医经历的看法。
筛查工具,常用的筛查工具有患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)和健康焦虑量表(whiteleyindex)。
量表分别测量躯体症状的数量和健康焦虑的程度。
分级,目的识别躯体症状风险性和根据分级进行相应处理。
低风险:
中等风险:
高风险:
分级一,低风险,病情轻:
患者经历躯体症状(尤其在压力较大的环境中)的时间较短,症状的严重程度低,未引起严重的功能受损,愿意和医生讨论社会心理因素。
复杂水平最低,预后良好。
分级二,中等风险,病情较重:
患者的躯体症状持续时间相对较长,有一定程度的功能障碍。
症状有一定的复杂性,存在共病,常合并心理/精神障碍。
这使得治疗的选择复杂,容易将关注点放在明显的躯体或精神障碍某一个方向上,而忽略其他因素。
如果在评估时忽略这种复杂性,可能影响治疗,导致预后不佳。
分级三,高风险,病情严重:
患者有持久的躯体症状,有明显功能障碍或功能丧失。
医患关系可能存在严重的问题,患者频繁在医院间转诊的情况较明显,并可能住院治疗甚至接受手术。
患者可能执着于争取与实际情况不符的残疾补贴或有其他的法律诉求。
治疗目标,减少或减轻症状,减少心理社会应激,减少或减轻日常功能损害,减少不合理医疗资源使用,治疗原则一,一、治疗初期:
建立相互信任的医患关系。
1、接受患者对症状的关注、担忧和相应的行为,2、对患者痛苦的共情和理解、包容,3、积极解释症状:
功能性、无害性、躯体压力,4、协商合理的治疗目标。
躯体,精神,治疗过程中对躯体疾病、精神心理诊断和治疗保持谨慎的判断和处置。
对共病给予适当的治疗,治疗任务分阶段制定:
精神,躯体,治疗原则二,二、治疗中期:
建立对症状心身联系的理解。
1、了解患者对躯体疾病的担心,一起回顾躯体检查,纠正患者对疾病的错误认知,2、心理教育,解释症状的功能性,可借助肌肉紧张、高通气等生理现象帮助其理解躯体症状,3、引入心理生理反应的概念,使患者了解在心理社会因素应激下的躯体反应,4、逐渐引入心理社会话题,由患者建立心理社会因素与躯体的联系,5、关注存在的维持因素,提升患者的自我效能,6、关注症状,提供可能的应对策略(如放松治疗、锻炼、认知行为治疗、药物),7、减少患者的不良疾病行为,8、关注患者的心理社会特质。
治疗策略一,一、建立良好的治疗关系:
创造并维持一个包容、共情的、以患者为中心的医患关系,制定合理的治疗目标是MUS治疗成功的基础。
1、倾听与接纳:
认可症状的真实性,认可症状带来的痛苦。
2、共情:
3、包容:
以患者为中心的方式关注患者认为重要的问题。
4、专业的医学态度:
如目前没有发现XX科的器质性疾病等交谈向患者解释,建议和推荐合理的治疗目标,5、避免不当的处置:
如过度检查和治疗。
治疗策略二,二、心身并重的基本处置:
持续的动机激励,逐步进行躯体活动(如从轻度到中度强度的有氧运动和力量训练,缓慢增加强度,交替休息),鼓励社交活动,鼓励心理治疗,如针对心理社会压力或抑郁等问题。
精神,躯体,鸿,沟,打破二元论现状:
治疗策略三,三、药物治疗:
目前无治疗特异性药物,但针对躯体症状用药许多患者容易接受的治疗方式。
1、躯体症状治疗相关用药:
按照各专科疾病的基本方法对症治疗,改善功能(如功能性胃肠疾病可选择调节平滑肌收缩力或调节内脏敏感性药物)。
2、精神科药物治疗:
(特别注意结论存在较高的偏倚风险)。
总而言之,进行药物治疗应权衡利弊使用,不推荐单纯药物治疗,更推荐联合社会心理干预的治疗策略。
治疗策略四,四、中药相关治疗:
根据MUS的临床表现和症候特点多归属于中医“郁病”等范畴,脏腑功能失调是本病的基本病理机制,故推荐既可单纯中医治疗,也可联合西药或心理治疗。
其它:
大量临床实践证明,用电针、体针、耳针、腹针等多种针灸疗法及走罐、埋线、八段锦等辅助疗法配合药物治疗对MUS症状改善具有良好疗效。
分级处理一,根据病情严重程度,对患者进行分级处理,有针对性地提供处理方式:
一、病情较轻:
轻度的MUS患者由各科室医生进行治疗,必要时将患者转到精神心理科。
由于病耻感等因素的影响,成功转诊需要医生具有一定的准备和技能。
分级处理二,二、病情较重:
需要以各躯体专科医生作为管理中心,团队中加入精神/心理专科医生,制定清晰的治疗计划。
心理治疗是治疗的一个重要部分。
具有循证证据的心理治疗有:
认知行为治疗、精神动力学治疗、催眠治疗、放松、操作行为治疗。
(效用比抑郁的心理治疗要低,高于外用药物、注射及手术)。
治疗过程中的再评估:
至少每3月再评估一次症状、诊断、严重程度和治疗效果。
6个月治疗无效可考虑住院治疗。
分级处理三,三、病情严重:
应考虑住院治疗,需要多模式治疗(至少两个专科的科室合作,其中一个为精神/心理科)。
康复治疗也是非常重
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