版病历书写规范.docx
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版病历书写规范
2021版病历书写规范
篇一:
新版病历书写规范
新版病历书写规范,运用口诀简单记!
新版病历书写规范轻松牢记!
1、处方点评口诀
处方点评三五七,前记内容要全齐
正文药品通用名,用法剂量要具体
空白之处划斜线,后记签写要规范
注解:
“三”指急诊处方量不超过3天;
“七”是慢性病处方量不超过7天;
“五”是单张处方不得超过5种药品;
“前记内容”包括姓名、性别、诊断等,要求填写齐全;
“正文”,药品不能写商品名,要写通用名。
2、病历书写规范口诀
病历书写责任心,核心制度方扎根
及时完成留痕迹,病历讨论有助益
出入手转交接死,完成时限二十四
首程记录八小时,日常病程要及时
病危病程日一次,病重患者两天一
平稳三天记一次,主治首查四十八
抢救记录精确分,六小时内必完成
输血手术特殊检,沟通告知书面签
合理检查与用药,医嘱单中见端详
注解:
①病历书写工作体现的是责任心,有责任心方能把核心制度来贯彻落实;②“出入手转交接死,完成时限二十四”,指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录,要在24小时内完成。
3、患者安全十大目标
一项查对四安全有效沟通手卫生
防范跌倒与压疮重视实验危急值
注解:
①“一项查对”指查对制度;
②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
4、16项医疗核心制度口诀
一首二查三讨论病历书写须认真
手术输血危急值沟通告知要及时
值班会诊救危重转科转院遵流程
注解:
一首:
首诊负责制。
二查:
①查房制度;②查对制度。
三讨论:
①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。
病历书写:
病历书写基本规范与管理制度。
手术:
①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。
输血:
临床输血管理制度。
危急值:
医院危急值报告制度。
沟通告知:
沟通告知制度。
值班:
值班、交接班制度。
会诊:
会诊制度。
救危重:
危重病人抢救制度。
转科转院:
转科转院。
篇二:
2021年病历书写相关知识考试及答案
莲都区人民医院2021年病历书写相关知识试题
出卷人陈铃
科室姓名得分
一、是非题:
每题1分,共20分
1.急诊病历书写就诊时间应当具体到时(错)
2.病历首页中门(急)诊诊断是指门(急)诊医师在住院许可证上填写的诊断。
入院诊断指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
(错)
3.病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。
一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
(对)
4.入院记录的专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况,与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征应完整。
(对)
5.修正、补充诊断应及时,应有医师签名和时间,同时在病程录中有相应诊断依据的记录。
(对)
6.紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,并可根据病情决定使用时间。
(错)
7.各种告知同意书可以在患者出院之前履行谈话和医患双方签名,住院期间没有时限要求。
(错)
8.告知同意书无患方签名的视作缺失。
(对)
9.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
(对)
10.急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后15分钟内到场(错)
11.每项医嘱应有明确的开具和停止时间,均应有医师手工签名。
(对)
12.住院72小时以上,有血、尿常规化验结果。
(错)
13.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
(对)
14.特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案。
(对)。
15.复制病历内容出现严重错误的扣单项否决;不当复制酌扣1-3分。
(对)
16.病历内容缺失或误归入酌扣2-5分。
(错)。
17.现症病历的排列顺序可以随意,等患者出院时再整理。
(错)
18、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用记录。
(对)
19.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时,护士应当朗诵一遍。
抢救结束后,医师应当立即据实补记医嘱。
(对)
20.各种记录的完成时限以执业医师及上级医师的签名时间为准见。
(对)
二、单选最佳答案题:
每题2分,共20分
1.书写日常病程录时,对病情稳定的患者,至少(C)天记录一次病程录。
A、1B、2C、3D、4
2.患者对青霉素过敏应记录于(C)
A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史
3.有创诊疗操作记录应在操作完成(D)后记录
A、24小时B、8小时C、6小时D、即刻
4.首次病程录未在8小时内完成或由非执业医师书写扣(D)分
A、1分B、2分C、5分D、单项否决
5.单项否决指标计分时扣(D)分,不累积扣分
A、2分B、3分C、5分D、10分
6.下列检查报告缺失不能打单项否决的是(D)
A、CTB、内镜C、活检病理D、凝血功能
7.输血必须有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查),物输血前化验检查扣(D)
A、1分B、3分C、5D、单项否决
8、下列哪项错误是单项否决(A)
A、主要诊断错误(如部位、疾病名称)B、其他诊断不规范C、诊断排序有缺陷C、使用不通用的中文与英文简称
9、病历首页哪项是单项否决指标(B)
A、首页主诊断填写错误B、患者基本信息错误(姓名、性别、身份证等)C、主手术或操作错误D、药物过敏、血型填写错误
10、日常病程录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由(D)医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D以上均可
三、多选题(多选少选不得分):
每题2分,共10分
1、现病史内容包括哪几个方面(ABCD)
A、发病情况B、主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别意义的资料和伴随症状C、发病以来的诊治经过D、发病以来的一般情况
2、疾病诊断的书写顺序(ABCD)
A、主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性情况在后
B、严重的疾病在前,轻微的疾病在后
C、本科疾病在前,他科疾病在后
D、对于一个复杂的疾病诊断填写,病因在前,症状在后。
3、既往史包括(ABC)
A、手术、外伤史B、传染病史、预防接种史C、输血史D、家族遗传病史
4、交班记录本应记录哪些病人的病情和诊疗意义(ABCD)
A、一级护理的病人B、危重病人C、病情可能变化的病人D、当天术后的病人
5、知情谈话包括(ABCD)
A、特殊检查、特殊治疗B、手术C、病重通知D、诊断和治疗有重大变化
四、填空题:
每空格1.5分,共30分
1.病历书写应当客观、(真实)、(准确)、(及时)、完整、(规范)。
2.发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的(精神状态)、(睡眠)、(食欲)、(大小便)、(体重)等情况
3.入院记录应在(24)小时内完成,首次病程录应在(8)小时内完成,抢救记录应在抢救结束后(6)小时内完成,手术记录应在术后(24)小时内完成,病区危重的即刻完成;主治医师首次查房应在(48)小时内完成,转入记录应在患者转入后(24)小时完成,有创操作记录应在操作完成后即刻书写,患者出院(死亡)应在(24)小时内完成。
4.病历修正应该用双划线划去,在其旁修正与补充,有(签名)和(时
间),不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。
5.每季度归档病历抽查每份得分小于90分,扣责任医生(50)元。
丙级病历每份扣(200)元,年度
(2)份及以上丙级病历,年度考核进入不合格档次,扣除当事人年终奖。
五、简答题:
每题10分,共20分
1.省病历质量评分标准规定扣10分以上的情况有哪些?
(至少描述10种以上)
2.简述术后首次病程录和术后谈话的书写完成时限,术后首次病程录的内容要求(外科系统医生答题)。
3.简述有创诊疗操作记录的书写时间及内容要求(内科系统医生答题)。
篇三:
2021病历书写质控的流程管理
病历书写质控的流程管理
一、建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。
第一级:
科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级:
各科室成立病历质量管理组,科主任任组长并任命成员。
第三级:
病历质量管理委员会,院长任主任,由主任指定相关专业人员为成员,具体负责病历质控。
二、明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。
病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核,对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核,将考核结果填入住院病历考核项目确认表,并对考核结果做出汇总。
三、明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据:
1、《病历书写基本规范》
2、《住院病历书写质量评估标准》
3、《医疗机构病历管理规定》
4、《中华人民共和国执业医师法》
5、《医疗机构管理条例》
6、《医疗事故处理条例》
把握检查的重点和难点:
1、检查重点是医疗核心制度落实情况,如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度;
2、医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况;
3、各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录;
4、立足工作实际、突出医院特色
5、确定标准时,要充分结合本医院的实际情况确定标准。
四、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案,制定当月检查计划。
五、明确评价奖惩措施
1、病历分级标准
2、病历奖惩标准
3、病历评比结果公示
六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
1、建立科学合理的反馈表,内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容,奖惩金额数等。
2、每月有整改报告及措施。
山东良庄矿业有限公司医院
2021年1月
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