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中医内科学重点笔记
中医内科学精要
第一章肺系病证
第一节感冒
【概说】
一、概念:
是感受触冒风邪,邪犯卫表所致的外感疾病。
临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。
发病季节:
四时皆有,尤以冬春两季为多。
称谓:
伤风,冒风,冒寒;重伤风,小伤寒,时行感冒。
伤风一一感冒中症情较轻,多为感受当令之气者,或称冒风。
其中因感寒所致者又叫冒寒。
重伤风一一病情较重,多为感受非时之邪者。
其中因风寒致病之重者,又称为小伤寒。
时行感冒感受时行病毒,有较强的传染性,并可引起广泛流行者。
二、沿革:
1、《内经》中即已有外感风邪引起感冒的记载。
《素问•太阴阳明》篇说:
“伤于风者,上先受之。
”《素问•骨空论》说:
“风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒。
”《素问•风论》:
“风之伤人也,或为寒热。
”指出感冒的致病因素在于风邪,主症以寒热、
头痛、身痛为主症。
2、《伤寒论》认识到感冒有中风、伤寒之别。
太阳中风一一桂枝汤证;太阳伤寒一一麻黄汤证。
3、《诸病源候论》起,又倡“时行之邪”致病之说。
4、宋元以后,医家提出了“感冒”病名,确立了治疗大法,对虚体感冒补充了扶正达邪的原则。
感冒病名出自北宋《仁斋直指方》,该书倡用参苏饮治疗:
“感冒风邪,发热头痛,咳嗽声重,涕唾稠粘。
元《丹溪心法•伤风》指出病位在肺,治疗大法一一“宜辛温或辛凉之剂散之。
”
5、至明清,多将感冒与伤风互称;并对虚人感冒有进一步的认识,提出扶正达邪的治疗原则。
《医学心悟•论汗法》:
“凡一切阳虚者,皆宜补中发汗,一切阴虚者,皆宜养阴发汗。
”
三、讨论范围:
以普通感冒(伤风)、流行性感冒(时行感冒)及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者,皆可参照本篇内容进行辨证论治。
【病因病机】
感冒病因病机示意如下:
1、卫外功能减弱,外邪乘袭致病(发病学):
2、病邪侵犯肺卫,而以卫表不和为主(病位):
外邪侵犯肺卫的途径有二:
或从口鼻而入,或从皮毛内侵。
3、病理属性有寒热两大类别:
4、病理变化:
感受风寒湿邪一一风寒束表,皮毛闭塞,邪郁于肺,肺气失宣;感受风热暑燥一一风热犯表,皮毛疏泄不畅,邪热犯肺,肺失清肃;如挟有时行疫毒一一传变迅速,病情多重,或变生它病。
5、预后转归:
一般感冒病邪轻浅,预后多良好,病程较短而易愈;老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症,可有传变,或同时夹杂其它疾病。
【诊查要点】
一、▲诊断依据
1、临证以卫表及鼻咽症状为主,可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等,或有发热。
若风邪夹暑、夹湿、夹燥,还可见相关症状。
2、时行感冒多呈流行性,在同一时期发病人数剧增,且病症相似,多突然起病,恶寒、发热(多为高热)周身酸痛、疲乏无力,病情一般较普通感冒为重。
3、病程一般3~7日,普通感冒一般不传变,时行感冒少数可传变入里,变生他病。
4、四季皆可发病,而以冬、春两季为多。
二、病证鉴别
〔、▲感冒与某些温病早期的鉴别
要点
病名
感冒
风温
(温病早期)
临床特征
多无发热或发热不高,服解表药后,汗出身凉脉静而渐愈,病程多不超过一周,多不传变。
寒战发热甚或高热,汗后热虽暂降,但脉数不静,身热旋即复起,且常见传变入里之候:
神昏、谵妄、惊厥、出血等。
病
机
正气不足,邪犯肺卫
正气不足,疫毒内犯
发病特点
四季皆有,但冬、春多发,具相兼性、转化性
有季节性传染性强,发病急骤,病情重笃,症状相似。
【辨证论治】
一、▲邪在肺卫,辨证属表实证
1、区分风寒与风热
鉴别要点
类别
恶寒发热的轻重
兼症
汗液
舌脉
病理变化
风寒证
恶寒重,发热轻
流清涕,痰吐稀薄色白,咽不痛
无汗
舌苔薄白,脉浮
紧
风寒束表,肺卫失宣,卫阳被郁,肌表皮毛闭塞
风热证
身热较甚,微恶风
咽痛明显,流黄涕,痰粘或黄
汗少
舌苔薄黄,边尖红,脉浮数
风热犯表,肺卫失和,营卫不和,皮毛疏泄不畅
2、辨不同兼邪
鉴别要点类别
恶寒发热的轻重
兼症
舌脉
暑
入夏时常发热,或午后热甚,微恶风寒
肌肤灼热,汗少,口渴引饮,食少,心烦,倦怠无力,咳嗽少痰,
舌台溥白或溥黄,舌质微红,脉细数
燥
恶寒,发热
头痛鼻塞,无汗,咽干唇燥,干咳痰少,痰质清稀。
舌干苔薄脉象浮弦
湿
身热不甚,迁延缠绵,微恶风寒
汗少而粘,头痛如裹,肢体酸重疼痛,或胸膈闷胀,脘痞泛恶,口中粘腻,大便稀溏,面色淡黄
舌苔白腻脉浮濡
二、治疗要点一一解表达邪;治疗遵循“其在皮者,汗而发之”之义,采取解表达邪的原则。
三、证治分类:
1、风寒束表证一一恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞流涕,咽痒咳嗽痰薄色白。
舌苔薄白而润,脉浮或浮紧
病机:
风寒外束,卫阳被郁,腠理内闭,肺气不宣。
治法:
辛温解表
代表方:
荆防达表汤
2、风热犯表证一一身热,微恶风,汗泄不畅,头昏胀痛,目胀面赤;咳痰粘黄,咽痛口干,鼻流浊涕,舌苔薄白微黄,脉浮数
病机:
风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,肺失清肃。
治法:
辛凉解表
代表方:
银翘散、葱豉桔梗汤加减。
3、暑湿伤表证一一夏令感邪,身热汗少,微恶风,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛;心烦口渴,小便短赤,口
粘,渴不多饮,胸闷脘痞,泛恶。
舌苔薄黄而腻,脉濡数。
病机:
暑湿伤表,表卫不和,肺气不清。
治法:
清暑祛湿解表
代表方:
新加香薷饮加减。
虚体感冒:
感冒特点:
素体亏虚,卫外不固,反复感邪,缠绵难愈。
机理:
气虚感冒:
卫气不固,外邪乘袭,气虚托送无力,邪不易解。
阴虚感冒:
阴津素亏,外邪乘袭,津液不能作汗达邪(多为风热)。
治疗原则:
当扶正达邪,在疏散药中酌加补正之品。
治疗不可过于辛散,单纯祛邪,强发其汗,耗气伤津,重伤正气。
证治分类:
1、气虚感冒一恶寒较甚,发热,无汗,头痛身楚,咳嗽,痰白;咯痰无力,平素神疲体弱,
气短懒言,反复易感;舌淡苔白,脉浮而无力。
病机:
素体气虚,卫外不固,风邪乘袭。
治法:
益气解表
代表方:
参苏饮加减
2、阴虚感冒一一身热,微恶风寒,少汗,干咳少痰;头昏,心烦,口干;舌红少苔,脉细数。
病机:
阴亏津少,外受风热,表卫失和,津液不能作汗。
治法:
滋阴解表
代表方:
加减葳蕤汤化裁。
3.
第二节咳嗽
【概说】
一、概念:
是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。
分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。
二、沿革
1、咳嗽病名最早见于《内经》,并有专篇论述“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。
”五脏六腑之咳“皆聚于
胃,关于肺”,指出咳嗽病位在肺。
2、隋•巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。
寒咳:
外感寒邪所致的咳嗽
3、明•张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类
4、清•叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则
5、清•喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病,创立温润、凉润治咳之法。
三、讨论范围:
急慢性支气管炎,部分支扩,慢性咽炎等。
其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者,可与本篇互参。
久咳致喘者,多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候,当参阅喘证、痰饮等篇。
【病因病机】★“六气皆令人咳,风寒为主。
”
★咳嗽病因病机示意图如下
寒肺卫不强肺气上逆
1、咳嗽的病因有外感、内伤之分。
外感咳嗽为六淫外邪犯肺,常以风为先导,夹寒、夹热、夹燥,表现为风
寒、风热、风燥相合为病,内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺所致,病理因素主要为“痰”与“火”,
有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别
2、主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。
3、咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾。
【诊查要点】
一、诊断依据:
主要根据临床表现。
外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。
内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。
二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别:
包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。
2、咯痰特点的鉴别:
包括咯痰色、质、量、味等3、咳嗽与咳喘的鉴别:
咳嗽以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证;咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。
辨证要点^
1、辨外感内伤:
外感咳嗽多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。
内伤咳嗽多为久病,常反复发
作,病程长,可伴它脏见证。
2、辨证候虚实:
外感咳嗽,一般均属邪实,以风寒、风热、风燥为主;内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实,
二、治疗原则:
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。
外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。
内伤咳嗽,多属邪实正虚。
标实为主者,治以祛邪止咳;本虚为主者,治以扶正补虚。
同时,须按本虚标实的主次酌情兼顾。
咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。
★治疗咳嗽,为什么不能见咳止咳?
咳嗽是人体驱邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理,审证求因,才能收到较好的效果。
同时,咳嗽的轻重虽然可以反映病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能祛邪外达,咳虽轻微,但病情却重,应仔细辨别,慎加处理。
三、
(一)外感咳嗽
1、风寒袭肺证一一主症:
咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白
兼症:
鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒发热,无汗等表证。
舌脉:
舌苔薄白,脉浮或浮紧。
病机:
风寒袭肺,肺气失宣。
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
代表方:
三拗汤+止嗽散加减。
2、风热犯肺证一一主症:
咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出,
兼症:
鼻流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风,身热等表证,舌脉:
舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
病机:
风热犯肺,肺失清肃。
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
代表方:
桑菊饮加减。
3、风燥伤肺证一一主症:
干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯
出,或痰中带有血丝。
兼症:
口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证,
舌脉:
舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。
病机:
风燥伤肺,肺失清润。
治法:
疏风清肺,润燥止咳。
代表方:
桑杏汤加减
(二)内伤咳嗽
1、痰湿蕴肺证——主症:
咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,兼症:
每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷,脘痞,呕恶,食少,体倦,大便时溏,舌脉:
舌苔白腻,脉象濡滑。
病机:
脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。
治法:
燥湿化痰,理气止咳。
代表方:
二陈平胃散+三子养亲汤加减。
2、痰热郁肺证——咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质粘厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,
胸胁胀满,咳时引痛。
面赤,或有身热,口干而粘,欲饮水。
舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。
病机:
痰热壅肺,肺失肃降。
治法:
清热肃肺,豁痰止咳。
代表方:
清金化痰汤。
(清金化痰栀子苓,知丹贝母瓜蒌仁,桔梗桑白麦陈配,茯苓甘草共合斟)
3、肝火犯肺证一一上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质粘,或如絮条。
胸胁胀痛,咳时引痛。
症状可随情绪波动而增减。
舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。
病机:
肝郁化火,上逆侮肺。
治法:
清肺泄肝,顺气降火。
代表方:
黛蛤散合泻白散加减
4、肺阴亏耗证——主症:
干咳,咳声短促,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑。
兼症:
口干咽燥,或午后潮热,颧红,盗汗,口干,日渐消瘦,神疲。
舌脉:
舌质红、少苔,脉细数。
病机:
肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。
治法:
滋阴润肺,化痰止咳。
代表方:
沙参麦冬汤加减。
(沙参麦冬桑叶草,玉竹花粉扁豆好)
第三节哮病
【概说】
一、概念:
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
二、沿革:
1、《内经》虽无哮病之名,但有关喘鸣的记载与本病相似。
2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。
“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”
3、元•朱丹溪首创哮喘病名,并阐明病理因素“专主于痰”,
提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。
4、明•虞搏《医学正传》对哮喘作了明确的区别。
指出“哮以声响言,喘以气息言”。
三、讨论范围:
本节所论哮病为一种发作性疾病,属于痰饮病的“伏饮”证,相当于西医的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。
【病因病机】哮病病因病机示意图
1、病理因素以痰为主。
脏腑阴阳失调,对津液的运化失常,凝聚成痰,伏藏于肺,成为哮病的夙根。
朱丹溪云:
“哮喘专主于痰”
2、发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,弓I动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。
3、病位主要在于肺系,关系到脾肾。
4、*病理性质有寒热虚实之不同,但可互相演变转化。
1发作期以邪实为主。
病因于寒(素体阳虚,痰从寒化)一一寒痰一一冷哮;病因于热(素体阳盛,痰从热化)一一痰热一一热哮;“痰热内郁,风寒外束”一一寒包热哮;痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发一
—风痰哮;反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足一一虚哮。
2长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。
3大发作时正虚与邪实并见,肺肾同病,病及于心,甚则喘脱。
【诊查要点】一、▲诊断依据:
1、呈反复发作性。
发时常多突然,可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
喉中有明显哮鸣音,呼吸困难,
不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。
2、平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。
但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣,
甚至在大发作时持续难平,出现喘脱
3、多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史。
常由气候突变,饮食不当,情志失调,劳累等诱发。
二、病证鉴别
1、哮病与喘证的鉴别:
两者都有呼吸急促、困难的表现。
哮必兼喘,喘未必兼哮。
哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
2、^哮病与支饮的鉴别
支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病势时轻时重,发作
与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主,与哮病之间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
★【辨证论治】
、辨证要点:
总属邪实正虚
发时以邪实为主:
当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类,注意是否兼有表证未发以正虚为主:
应辨阴阳之偏虚,肺、脾、肾三脏之所属。
病久每多虚实错杂:
当按病程新旧及全身症状辨别其主次
二、治疗原则:
发时当治标,平时当治本。
发作时攻邪治标,祛痰利气,分清寒热。
寒痰宜温化宣肺,热痰宜清化肃肺,寒包热宜温清并用。
反复日久,发时证虚邪实者,又当邪证兼顾,不可单纯拘束于攻邪。
若发生喘脱危侯,当给予扶正救脱。
平时应扶正治本,阳虚宜温补,阴虚宜滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等方法。
三、
(一)发作期
1、冷哮证一一喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞。
咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦。
舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
病机:
寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。
治法:
宣肺散寒,化痰平喘。
代表方:
射干麻黄汤或小青龙汤加减。
2、热哮证一一喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作。
咯痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,
口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者。
舌苔黄腻、质红,脉滑数或弦滑。
病机:
痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃。
治法:
清热宣肺,化痰定喘。
代表方:
定喘汤、越婢加半夏汤加减。
(越婢甘麻石大枣生姜)
3、寒包热哮证一一喉中鸣息有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆咯痰不爽,痰粘色黄,或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干;舌苔白腻、罩黄,舌尖边红,脉弦紧。
病机:
痰热壅肺,复感风寒,客寒包火,肺失宣降。
治法:
解表散寒,清化痰热。
代表方:
小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。
(厚朴麻黄石膏半,杏仁五味细辛干)
4、风痰哮证一一喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰粘腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作。
舌苔厚浊,脉滑实。
病机:
痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭,升降失司。
治法:
祛风涤痰,降气平喘。
代表方:
三子养亲汤加味。
5、虚哮一一喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮。
口唇爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质粘起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热。
舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数
病机:
哮病久发,痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常。
治法:
补肺纳肾,降气化痰。
方:
平喘固本汤加减(平喘固本党参味,胡桃虫草脐带配,沉磁橘夏款冬苏,肺肾双疗此方施)附:
喘脱危证一一哮病反复久发,喘息鼻搧,张口抬肩,气短息促,烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。
病机:
痰浊壅盛,上蒙清窍,肺肾两亏,气阴耗伤,心肾阳衰。
治法:
补肺纳肾,扶正固脱。
代表方:
回阳急救汤、生脉饮加减。
(二)缓解期
1、肺脾气虚证一一气短声低,喉中时有轻度哮鸣。
痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏。
舌质淡,苔白,脉细弱。
病机:
哮病日久,肺虚不能主气,脾虚健运无权,气不化津,痰饮蕴肺,肺气上逆。
治法:
健脾益气,补土生金。
代表方:
六君子汤
2、肺肾两虚证一一短气息促,动则为甚,吸气不利。
咯痰质粘起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软,心慌,不耐劳累。
或五心烦热,颧红,口干,舌红少苔,脉细数,或畏寒肢冷,面色苍白。
舌苔淡白、质胖,脉沉细。
病机:
哮病久发,精气亏乏,肺肾摄纳失常,气不归元,津凝为痰。
治法:
补肺益肾。
代表方:
生脉地黄汤合金水六君煎。
(金水六君煎=四君子汤+当归,熟地)
第四节喘证
【概说】
一、概念:
喘即气喘,喘息,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证。
▲轻者仅表现为呼吸困难,不能平卧;重者稍动则喘息不已,甚则张口抬肩,鼻翼扇动;严重者,喘促
持续不解,烦躁不安,面青唇紫,肢冷,汗出如珠,脉浮大无根,甚则发为喘脱。
二、沿革
1、喘证得名称、症状表现和病因病机最早见于《内经》
2、《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。
“上气”即指气喘、肩息、不能平卧的证候。
3、金元以后充实了内伤致喘的论说,辨证则以虚实为纲,《景岳全书•喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类:
“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。
”指出喘证的辨证纲领。
《类证治裁•喘证》认为:
“喘
由外感者治肺,由内伤者治肾”的治疗原则。
《临证指南医案》:
“在肺为实,在肾为虚”。
这些论点对指导
临床具有重要的实践意义。
三、讨论范围:
临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时,均可按照本篇辨证治疗。
【病因病机】
喘证的成因虽然很多,但概要而言,不外外感与内伤两方面,外感为六淫侵袭;内伤可由饮食不当、情志所伤、劳欲久病所致。
有邪者为实,因邪壅于肺,宣降失司;无邪者属虚,因肺不主气,肾不纳气所致。
1、病位主要在肺和肾,涉及肝脾。
“肺为气之本,肾为气之根”
2、▲病理性质有虚实之分《医学心悟•喘》:
“外感之喘,多出于肺,内伤之喘,未有不由于肾者。
”
由于致喘原因不一,故其病理性质有虚实不同。
1实喘在肺:
为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。
2虚喘责之肺肾两脏:
因精气不足,气阴亏耗,而致肺肾出纳失常,且尤以肾虚为主。
3实喘病久伤正,由肺及肾;或虚喘复感外邪,或夹痰浊,则病情虚实错杂,每多表现为邪气(外邪、
痰浊)壅阻于肺气(上盛),肾气亏于下(下虚)的上盛下虚证。
临床表现既有喘咳气急、痰多、胸中窒闷等痰气壅肺的证候,又见气息短促、呼多吸少、动则喘甚等肾不纳气的征象。
治当化痰降逆,温肾纳气。
方用苏子降气汤加减订$
▲什么是喘证的“上盛下虚证”?
试述其病机及证治。
I一-
3、重证每多影响到心。
喘证病因病机示意图
风寒
外感
【诊查要点】
、诊断依据
甚至张口抬肩,鼻翼煸动,不能平卧,口唇发绀为特征。
1、以喘促短气,呼吸困难,
2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。
二、病证鉴别
▲喘证与气短的鉴别共同点:
呼吸异常。
气息短促,胸闷不畅。
区别:
喘证:
呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,甚者不能平卧,实证气粗声高,虚证气弱声低。
短气:
即少气,主要表现呼吸浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩,但卧为快。
联系:
气短不若喘证呼吸困难之甚。
但短气进一步加重,亦可呈虚喘表现。
【辨证论治】
一、辨证要点:
1、首辨虚实
临床表现
实喘
虚喘
呼吸
深长有余,呼出为快,气粗
短促难续,深吸为快,气怯
声曰
高大,伴有痰鸣咳嗽
低微,少有痰鸣咳嗽
伴见症
面红身热,痰多粘稠,便秘,苔腻
痰液清稀,畏风,潮热,神疲,苔少
脉象
数而有力
微弱或浮大中空
病势
骤急
徐缓,时轻时重,遇劳即甚
2、实喘当辨外感内伤:
外感起病急,病程短,多有表证。
内伤起病缓,病程较长,反复发作,无表证。
3、虚喘应辨病变脏器:
肺虚、肾虚、心气、心阳虚衰。
二、★治疗原则:
喘证的治疗应分清虚实邪正。
实喘治肺,以祛邪利气为主,区别寒、热、痰、气的不同,分别采取温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。
虚喘以培补摄纳为主,或补肺,或健脾,或补肾,阳虚则温补之,阴虚则滋养之。
三、
(一)实喘:
1、风寒袭肺证一喘咳气急,胸部胀闷,咳嗽,痰多稀薄色白,初起多兼恶寒,头痛,无汗,口不渴、舌淡苔薄白,脉浮紧。
病机:
风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。
治法:
宣肺散寒平喘。
方:
麻黄汤+华盖散加减。
2.表寒肺热证一喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛,咳痰稠粘不爽,形寒、发热、烦闷、身痛,有汗或无汗、口渴。
苔薄白罩黄,舌边红,脉浮数(滑)病机:
寒邪束表,热郁于肺,肺气上逆
治法:
解表清里,化痰平喘。
方:
麻杏石甘汤加减。
3、痰热郁肺证一喘咳气涌,胸部胀痛,痰稠粘色黄,或夹有血色,伴有胸中烦热,身热、有汗,渴喜热饮、咽干、面红,尿赤涩,大便或秘,舌苔黄腻,脉滑数。
病机:
邪热壅肺,蒸液成痰,痰热壅滞,肺失清肃治法:
清热化痰,宣肺平喘
代表方:
桑白皮汤加减。
(桑白皮汤痰热了,苓连山栀将火扫;苏子杏仁降肺逆,贝母半夏用之巧。
)
4、痰浊阻肺证一喘而胸满闷窒,甚则胸盈仰息,咳嗽痰多粘腻色白,咯吐不利,呕恶,纳呆,口粘不渴,舌苔白腻,脉滑(濡)
病机:
中阳不运,积湿生痰,痰浊壅肺,肺失肃降。
治法:
祛痰降逆,宣肺平喘
代表方:
二陈汤+三子养亲汤加减。
5、肺气郁痹一每因情志刺激而发病,发病较突然;息粗气憋,胸闷胸痛,
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