医务科管理制度职责.docx

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医务科管理制度职责

医务科管理制度职责

医务科工作制度

一、制订3—5年医疗业务发展规划,每年底草拟当年总结和本年医疗业务工作计划，经院长批准后组织实施。

二、每月检查病历、处方笺一次,并将结果作好记录.

三、每季度检查医疗规章制度执行情况至少一次。

四、每月十日前作好上月各科的医疗活动月报表汇总登记。

五、每月至少组织全院性业务学习活动一次，并作好记录。

六、本院外出听课、学习、进修人员返单位后,必须进行一次科内或全院性传达，医务科将其讲稿归入个人技术档案。

七、负责实施院内进修、教学、实习、科研计划,组织科室之间的协作,鼓励撰写论文，参加各种学术会议，引进新项目和新技术，提高诊疗水平.

                       医疗设备管理委员会工作制度

一、医疗设备管理委员会是在院长领导下的对医院医疗设备工作起参谋咨询作用的管理组织。

二、委员会由医院领导及有关职能科室、业务科室负责人组成。

组成成员:

院长、药械科、财务科、院长办公室、主要业务科室的科室主任。

三、医疗设备管理委员会的成员要以严谨的工作作风，认真负责的态度开展工作。

四、医疗设备管理委员会办事机构设在药械科，每季度活动一次，活动要有记录，有小结.

                       医疗质量管理制度

一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院要建立健全质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员,负责质量管理工作。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：

制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等.

五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

七、质量检查结果与评优、奖励及职称评聘相结合，并纳入医院管理。

                       质量监督、检查、评价制度

一、质量监督以平时抽查、投诉和月底考核相结合，出现问题及时纠正。

二、检查评价方法：

（一）由质管小组根据《质控管理办法》,按《医疗质量控制标准》对各科室进行现场查阅考核，并结合平时投诉记录，逐条进行考核。

（二）规章制度、操作规程、室内质控的考核分：

“好、中、差”三个层次。

好:

指既按要求做到了，又达到规定标准，记录完善。

中:

指各项做了,但未达到标准。

第一次发现，指出改进意见，暂不扣分。

如连续两次考核该项目为“中”扣1分，连续三次考核该项目为“中”则定为“差"扣2分.

差：

未按要求做定为“差”，每项扣2分.

（三）质量指标分为达标和未达标两级考核。

（四）分值为百分制，按月科室人平均奖数乘以扣分分值即为扣奖金额.

                       加强临床医疗管理规定

一、凡病人来院诊疗，各主管医生必须严格按医疗规范进行诊断治疗，危重病人、疑难病症应及时报告上级医生和科主任,科室应按规定组织会诊.

二、凡本院职工住院，相关科室应及时报院办.

三、中层以上干部住院，除应及时上报外，轻、重病人、危重病人及较大手术者应由医务科组织会诊讨论。

若需手术,必须报院长审批。

四、本院院级领导住院治疗，必须上报卫生局。

若需手术，须经院务会同意。

五、其他单位及部门以上领导住院，所在科室接诊后,应及时上报院办及院领导。

若需手术,医务科应组织会诊。

六、市、区级领导住院，应及时逐级上报有关领导.医务科应随时掌握有关情况，组织本院或上级医院医生会诊。

                       加强医疗安全规定

一、加强医疗责任心和职业责任感.医务人员应从自身做起，不断地提高个人修养和素质，爱岗敬业，礼仪上岗，文明服务，严格以“四心”标准要求自己，具有高度的职业责任感.

二、严格首诊制度。

医务人员必须严格执行《首诊医师负责制》,任何人不得以任何理由、任何借口推诿、敷衍病人，消除医疗纠纷隐患.

三、严格各项规章制度，如：

三级医生查房制度、会诊制度、各种请示制度、手术审批制度、术前讨论制度、转院转诊制度、医疗查对制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、消毒隔离制度等。

四、严格医疗文书的书写和审查。

加强医疗文书书写规范化管理,加强病历及时性、完整性、准确性、规范性检查，严格执行处方制度。

五、严格操作规程。

严格手术前、中、后的管理，加强医院感染管理，严格各种临床常用的穿刺术、内窥镜检查术等。

六、强化医患、护患交流.加强医护、医患、护患交流工作，同情、理解、关爱病人，维护病人合法权益和利益，尊重病人的权利，争取病人及其家属最大的配合和信任.

七、提高服务品质，继续强化礼仪服务。

进一步改善服务态度，提高服务水平、服务质量。

继续全面推行礼仪上岗，微笑服务，要让病人信任的来，满意的去，把自己的工作做得更好.

                      加强医疗护理质量管理的实施办法

一、医疗质量管理的实施办法

（一）针对重点环节质量，进行规范管理

1.岗位责任制度管理

（1）各科医务人员上班时间必须在岗，不得以任何理由脱岗或请进修、实习生带岗；

（2）凡值班科室，必须认真完成交接班，并作好交接班记录。

按《病历书写基本规范》第二十三条5款执行；

（3）夜间值班医生、护士,必须按规定密切观察全科病人，尤其加强危重病人的观察，口头医嘱必须及时补充记录。

按《病历书写基本规范》第二十九条执行；

（4）急诊病人必须急诊完成相关检查，并及时完善急诊记录和医嘱，医技科室应及时完成相关检查,并告之相关科室；

（5）科室应按疾病专科收住院病人，杜绝乱收其他科室病人，以保证病人得到最佳治疗,充分保障病人的利益,也预防医疗纠纷的发生；

（6）每周星期五下午各临床、医技科室抽1—2小时开展以下工作：

①对疑难、危重、新收病人及手术病人（术前、术后）进行讨论；

②进行业务学习；

③对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价；

④对下周的工作进行安排。

各科室应作好记录备查.

2.病历质量管理

（1）住院病人入院后，及时完成病历书写，及时完善各项检查，尽快确诊和拟定治疗方案，治疗过程中及时、准确地记录和分析病情变化、医嘱改动等情况；

（2）病人入院,必须严格执行三级医师查房，按《病历书写基本规范》第二十三条3款执行.病历中必须如实反映查房记录，上级医师必须对查房记录进行复核并签字；

（3）各科必须作好危重病例、疑难病例、死亡病例讨论记录,按23、27、28条执行；

（4）手术病人必须开展术前讨论，并作好记录，手术后要有术后小结，病程记录中必须及时、详细地反映术后病人观察、处理情况,并及时复查相关检查，按23条第10、11、12、13、14、15款执行。

3.各级医生质量管理

（1）进修、实习医生：

我院接收进修、实习生，生源质量参差不齐，是影响基础医疗质量和环节医疗质量的重要因素。

医院采取岗前规章制度培训、岗前医学基础知识考试、带教查房、专题讲座等方式，提高进修、实习生素质，进修、实习生一律书写大病历，无处方权，不能单独参加科室值班.医院还将就医疗文书书写、急救、医疗缺陷防范等方面对进修、实习生加强培训,将对进修、实习生进行“三基三严”、技能训练及考试。

（2）住院医师:

医院按照《新毕业医师培训计划》制度，对住院医师严格管理。

住院医师除安排自身的生活需要外，应尽可能多地把时间投入到对病人的诊治过程中。

当年新分配来院的医生实行24小时工作制。

四年内新分来我院的住院医师必须每晚夜查房,并作好夜查房记录.星期六、星期日也必须查房。

一方面有利于对病人病情的连续性观察，充分认识疾病的发生、发展规律；另一方面有利于与病家的联系沟通，建立友好、信任的诊治氛围;更有利于及时抓住学习的机会，更快更好地掌握急救、手术等应急处理方法,尽早培养成可用型人才。

（3）总住院医师：

为尽快提高总住院医师业务素质，加强病房医疗管理工作技术力量与急救应急能力,医院采取大内科、大外科总住院医师24小时负责制。

总住院医师按《住院总医师职责》协助科主任工作，并作好总住院医师工作记录。

既提高了青年医师处理急诊、疑难、危重、死亡病例的能力，又保证了大多数夜班、节假日时间（容易发生医疗缺陷）内的应急处理，各病房同时有一、二线班医生值班，共同参加危重病人抢救,满足了院内各科夜间会诊的需要，提高了会诊准确率。

（4）主治医师：

医疗查房是医疗质量的一个重要内容,查房质量的高低直接影响医疗的质量.如果住院医师病史采集不真实，体征检查不准确，主治医师查房时又未更正；如果下级医师对查房意见理解不准确，而上级医师对查房记录又未进行复核，对查房指示是否落实未进行检查督促，那么势必影响病历终末质量.因此，主治以上医师肩负着对下级医师诊疗水平逐一进行查房指导的责任。

同时医院针对查房程序、内容、技巧等进行进一步规范，有计划地组织他们到上级医院观摩学习,并请上级医院专家到医院带教查房,提升本院查房水平。

（二）加强门（急）诊病历书写管理

门（急）诊作为医院医疗窗口，直接反映医院的医疗质量高低。

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

抢救危重患者时,应当书写抢救记录.对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

门（急）诊病历的书写按《病历书写基本规范》第11、12、13、14、15条规定执行。

（三）注重医疗投诉分析,严格医疗缺陷管理

医院每年两次分析医疗投诉案例，从中吸取经验教训。

对出现医疗缺陷的科室和个人进行严肃处理。

针对投诉或缺陷反映出来的漏洞,及时建章监督。

认真贯彻执行《医疗纠纷、医疗事故防范措施和处理预案》，防微杜渐.

（四）加强医疗监督力度

1。

医院成立医疗质量督查小组，负责控制、检查全院的医疗质量，并制定相应的整改措施；

2。

科室成立质控小组,负责科室医疗质量控制及各种医疗指标的完成.

二、护理质量管理的实施办法

（一）医嘱执行要求：

1.各种给药医嘱严格按谁执行，谁签字的原则，字迹清楚,时间准确。

2.各种血标本采集时间的签字，由谁抽血谁签字，签署当时抽血时间。

3.按临时医嘱执行时间不能过长的原则，对新入院病人的血标本,应及时完成。

如病人不同意分多次抽取标本，应在护理记录上有所记录，必要时请病人或家属签字.

4。

医生前一天开出的术前医嘱，应执行后再签字.

（二）临床护理记录单书写规范

1。

护理计划上的所有内容，必须要在护理记录上有所反映，要求护理措施落实率达到100%.

2。

制定的护理计划，要有病人病情动态变化反映，对医生的特殊用药、特殊治疗要有相应的护理措施。

3。

严格按要求及时记录,对所有的护理措施，均要有所反映。

4。

书写护理记录时，要求对病情描述要准确,措词规范，对病人的不遵医行为要有所反映，字迹清楚，无涂改痕迹。

（三）加强专业知识学习，提高临床护理工作能力.

1.六年期内的年轻护士的培训要求：

（1）每季度进行医学基础知识考试。

由护理部订出计划,每季度分系统对上述人员分系统进行医学基础理论培训，并进行考试、考核，达不到要求者，进行相应的处罚。

（2）各科室加强专科知识、专科技能的培训.护士长对本科六年期内的护士订出每季培训计划，计划交护理部备案，根据培训要求，护理部组织进行考试、考核。

2。

提高护理业务查房的效果。

要求每科室针对各专科特点，达到查一种病,认识一种病、掌握一种病的护理要点的目的，查房记录要完整。

3.每周五下午参加科室组织的业务学习.除当天中班人员外，其余人员必须准时参加，无故缺席者，按违纪处理.

                       各级医疗人员去向报告制度

一、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。

二、分管门诊主任（门诊组长）外出时,除按第一条规定外，还须向门诊部请假。

其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。

四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。

如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任.

氧气瓶管理规定

一、氧气瓶属于医疗器械固定资产范围,发放及使用均按照固定资产管理的有关规定进行。

二、使用氧气瓶的科室应按照实际需要领取氧气瓶，并按使用规定进行妥善保管及存放。

三、氧气瓶作为使用科室的固定资产,记入该科室的固定资产帐，药械科每半年与使用科室进行一次对账。

四、使用科室根据需要增减氧气瓶数量时，必须先到器械库房办理出入库手续.

五、使用科室如因管理不善而丢失氧气瓶，责任者必须按照有关固定资产赔偿制度进行赔偿。

                      病房管理制度

1、病房由护士长管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。

2、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据病情可选出病员小组长协助做好病员思想、生活管理等工作。

3、保持病房清洁、整齐、安静、舒适、安全，床上床下无杂物，窗明几净,病人统一穿病员服，避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要放整齐,固定位置,未经护士长同意，不得任意搬动.

5、保持病房清洁卫生,注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6、医务人员着装整洁，护士穿护士鞋,操作时戴口罩，病房内不准吸烟。

7、病员被服、用具按基数配给，出院时清点收回。

8、护士长全面负责病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。

9、定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。

10、病房内不得接待非住院病人，上班不会客。

                       三级医师负责制度

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责,逐级请示。

即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。

并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示。

若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨.

首问负责制

一、医院所有职工均有执行首问负责制的义务，必须热情接待病人,遇有询问时,必须有问必答，不得采取不理不睬的态度.

二、如询问者需指引方向，应指示具体路线（或带到具体地点）。

如本人不清楚，应主动求助他人。

三、医务人员在不违背保密医疗制度的情况下，应详细耐心的回答病人所提出的问题，如不能全面回答，必须指引患者或患者家属至门诊导医处，进行交接后方可离开.

四、禁止使用如“我不懂”、“不知道”、“自己找”、“别烦我”、“没时间”等生硬语言。

五、任何人员不得随意敷衍患者或患者家属所问的问题,如有违反，一经发现,每次扣发人民币5元.

六、首问负责制的负责科室是门诊部.

                      首诊医师负责制

1、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的《首诊负责制》。

2、《首诊负责制》是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

3、对首诊患者,首诊医师必须详细询问病史,体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。

经检诊后,如属本科疾病，首诊医师应负责处理。

对疑难危重患者遵循三级负责制，做到层层把关。

如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时,则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。

4、对危重症需转诊的，应积极抢救治疗生命体征相对平稳后方可转出，确保转诊途中的生命安全.

5、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。

交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。

6、值班医师要熟练掌握各种抢救器械的性能及使用方法，各种抢救药品的计量和用法.对未脱险,急、危、重患者,首诊医师应采取有效的抢救措施,如不属本科疾病,应一面抢救一面请他科医师会诊.被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

7、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治.病房不能加床或我院无条件收治时,应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。

8、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。

9、严格执行门、急诊病历书写工作制度认真做好病历书写工作。

10、对患者文明礼貌热情周到,一视同仁。

                         病历书写制度

一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴.各种记录均应注明年月日，记录人签全名.门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录,由住院医师认真地书写。

有实习医师者，除入院录外,另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院录。

三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历20份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历.

四、要求病历必须在24小时内完成,对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时,及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。

产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏.

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。

凡施行特殊处理时,要记明施行方法和时间。

一般病员2—3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；慢性病员至少每周记录一次.

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论,应做详细记录。

九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。

十、医师轮换时，应填写交接记录。

十一、凡决定转科或转院，必须书写记录,前者由主治医师审查签字,后者由科主任审查签字.

十二、出院记录于病员出院前完成。

内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议.死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外,应记载抢救措施,死亡时间,死亡原因。

上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历都要讨论，应做详细记录。

十三、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

十四、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

十五、化验单应按日期顺序粘贴,并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间.其他报告单另用纸粘贴.

十六、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

                       查房制度

一、科主任、主任医师查房每周1-2次,应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

内容包括审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化；系统进行全面物理检查；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历,对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师查房每日上午、下午至少各一次,系统巡视,检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理,及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视,根据各项检查结果进行分析,提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况,必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见.

四、业务查房：

由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等,查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

五、护理查房：

由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。

六、行政查房：

由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加,每周一次。

内容包括：

行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。

查房结束后,由院办公室详细记录工作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

七、教学查房:

对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课,每周1-2次，由住院总医师安排。

八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

                          病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）选择适当的住院、出院,死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。

讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行.有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员,以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断检查、治疗方面的问题,并提出分析意见（病历由住院医师报告）.会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理,归入病案.

二、出院病例讨论

（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

（二）出院病例讲座会，由主任主持进行,较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会,对该期间出院的病案审查：

1、记录内容有无错误,遗漏等；2、是否按规定顺序排列;3、是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；4、确定出院诊断和治疗结果；5、是否存在问题，应取得哪些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论.

三、疑难病例讨论

凡遇疑难病例,要由科主任或主治医师主持召开讨论会,有关人员参加，尽早明确诊断提出治疗方案.

四、术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可,但疑难手术或开展新手术，必须术前讨论.讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加,订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

五、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例讨论,一般应在死