出生医学证明附加文件表.docx

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出生医学证明附加文件表

附件1

《出生医学证明》签发机构及印章备案表

组织机构名称

组织机构代码

是否具有助产技术服务资质

是：

否：

法人代表

分管领导姓名

职务

联系电话

证件申领人

姓名

联系电话

身份证号码

签发人

姓名

联系电话

身份证号码

印章管理人

姓名

联系电话

身份证号码

印章启用时间

印章终止时间

《出生医学证明》专用章式样：

《出生医学证明》补发专用章式样：

单位盖章：

填表日期：

年月日

附件2

年度《出生医学证明》申领计划表

上报单位（盖章）：

证件名称

年度计划

第一季度计划

第二季度计划

第三季度计划

第四季度计划

出生医学证明

负责人：

填表人：

填表日期：

年月日

附件3

《出生医学证明》入库登记本

单位名称：

序号

入库日期

（年月日）

入库数量

起始编号

终止编号

库存数

经办人签名

审核人签名

附件4

《出生医学证明》出库登记本

单位名称：

序号

出库日期

（年月日）

出库数量

起始编号

终止编号

库存数

申领单位名称

领证人

签名

经办人

签名

附件5

《出生医学证明》首次签发登记表

分娩信息

产妇姓名

住院病历号

新生儿性别

出生时间

年月日时分

出生孕周

周

出生体重

克

出生身长

厘米

出生地点

省市县（区）

医疗机构名称

以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字：

填表日期：

年月日

新生儿姓名及其父母相关信息

新生儿姓名

母

亲

信

息

姓名

年龄

国籍

民族

住址

有效身份证件类别

有效身份证件号码

父

亲

信

息

姓名

年龄

国籍

民族

住址

有效身份证件类别

有效身份证件号码

领

证

人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类别

有效身份证件号码

以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：

填表日期：

年月日

注:

1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要

字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

附件6

《出生医学证明》首次签发要求

《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。

签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。

签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，不得涂改，并做好签发登记。

一、新生儿信息。

1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。

2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。

二、新生儿父母信息。

1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。

2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。

3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。

4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。

5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。

6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。

7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；

8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

三、签发机构信息。

1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。

2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。

3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。

签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。

附件7

《出生医学证明》首次签发登记本

序号

领证

日期

母亲姓名

新生儿姓名

性别

出生

日期

出生证

编号

领证人有效身份证件

号码

领证人签名

签发人签名

盖章人签名

附件8

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：

　有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名：

　性别：

有效身份证件类别：

　有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于　年　月　日在　　　　（新生儿出生地点）分娩，特授权委托　　（受委托人姓名）办理　　　（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从　年　月　日起至　年　月　日止。

委托人签字：

　　　受委托人签字：

年　月　日　　　　年　月　日

附件9

医疗保健机构外出生的婴儿《出生医学证明》签发登记表

分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息

婴儿姓名

性别

出生日期

年月日时分

出生地

省市县（区）乡

出生孕周

周

健康状况

良好一般差

出生体重

克（g）

出生身长

公分（cm）

母亲信息

姓名

年龄

《出生医学证明》存根粘贴处

国籍

民族

有效身份证件类别

有效身份证件号码

父亲信息

姓名

年龄

国籍

民族

有效身份证件类别

有效身份证件号码

家庭住址

领

证

人

姓名

与婴儿关系

有效身份证件类别

有效身份证件号码

领证人需提交的证明材料

1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；

2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：

⑴家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或⑵婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或⑶亲子鉴定证明。

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：

填表日期：

年月日

注：

1.填写签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。

2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。

附件10

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记本

序号

领证

日期

母亲姓名

新生儿

姓名

性别

出生

日期

出生证编号

领证人有效身份证件

号码

领证人签名

签发人员签名

盖章人员签名

附件11

亲子关系声明

（婴儿姓名），          （性别）是

      （母亲姓名）与          （父亲姓名）亲生。

母亲姓名        出生年月          国籍      民族

现居住地                       联系电话:

父亲姓名        出生年月          国籍      民族

现居住地                       联系电话

出生时间:

     年     月     日            时

出生地:

       省      地    县（市）      乡       村

由          （接生人员姓名）接生,与婴儿关系-----------

因                                原因,未在医院出生

出生时婴儿状况1、好   2、一般   3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名           身份证号               日期

父亲签名           身份证号               日期

（或监护人签名                 日期         ）

证明人签名                    日期

证明人与婴儿关系

附件12

《出生医学证明》换发申请表

原证编号

新生儿姓名

新生儿性别

新生儿母亲

姓名

有效身份证件类型

有效身份证件号码

申请换发原因

原证正、副页交回情况

正页□正页和副页□

领证人需提供和提交的证明材料

换发后《出生医学证明》存根，原证的正页或正、副页及相关材料粘贴处

1.新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5.其他一

领证人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类型

有效身份证件号码

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字：

填表日期：

年月日

附件13

《出生医学证明》换发登记本

序号

领证日期

母亲姓名

新生儿姓名

性别

出生日期

原证编号

新证编号

换发原因

领证人有效身份证件号码

领证人签名

签发人签名

盖章人签名

附件14

《出生医学证明》补发申请表

原证编号

申请补发原因

新生儿姓名

新生儿性别

新生儿母亲

姓名

有效身份证件类型

有效身份证件号码

办理户口登记情况

□已办理户口登记□未办理户口登记

领证人需提供和提交的证明材料

《出生医学证明》存根粘贴处

1.新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件（）6.其他一

领证人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类型

有效身份证件号码

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字：

填表日期：

年月日

附件15

《出生医学证明》补发登记本

序号

领证日期

母亲姓名

新生儿姓名

性别

出生日期

原证编号

新证编号

补发原因

领证人有效身份证件号码

领证人签名

签发人签名

盖章人签名

附件16

《出生医学证明》废证登记本

序号

日期

出生证编号

废证原因

审核人签名

经办人签名

打印或填写错误

遗失

其他

附件17

《出生医学证明》真伪鉴定书

（鉴定机构使用）

新生儿姓名

证件编号

签发机构名称

申请鉴定的户口登记机关

申请日期

经办人

签字

负责人

签字

真伪鉴定结果

载体鉴定结果：

信息核实结果：

结论：

真□假□

鉴定机构（盖章）

年月日

注：

载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假

附件18

《出生医学证明》管理使用情况年度统计表

上一年库存数

（1）

当年申领数

（2）

当年使用情况

医疗保健机构内出生的签发数

医疗保健机构外出生的签发数

废证数

合计（14）

当年年底库存数（15）

当年医疗保健机构内活产数（16）

首次签发数（3）

换发数（4）

补发数（5）

小计（6）

家庭接生员接生的签发数（7）

其他情况的签发数（8）

小计（9）

因打印或填写错误数（10）

遗失数（11）

其他原因数（12）

小计（13）

注：

本统计表的《出生医学证明》数量为内芯数量，单位均为“枚”

表中逻辑关系：

（6）=（3）+（4）+（5）；（9）=（7）+（8）；（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；

（15）=

（1）+

（2）—（14）

单位名称（盖章）：

负责人：

填表人：

填表日期：

年月日

《出生医学证明》管理使用情况年度统计表填报说明

（按表中名次出现顺序）

1．“上一年底库存数

（1）”指截止上一年12月31日库存的《出生医学证明》数量；

2．“当年申请数

（2）”指当年申领的空表《出生医学证明》数量（本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；

3．“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；

3.1“首次签发数（3）”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；

3.2“换发数（4）”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量

3.3“补发数（5）”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；

4．“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术的服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；

4.1“家庭接生员接生的签发数（7）”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；

4.2“其他情况的签发数（8）”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；

5．“废证数”指运输、发放、存储过程中损毁、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；

6．“当年年底库存数（15）”指截止当年12月31日库存的《出生医学证明》数量；

7．“当年医疗保健机构内活产数（16）”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数。

附件19

《出生医学证明》废证季度统计表

省（区、市）市县（区）单位名称：

序号

出生医学证明编号

签发机构名称

组织机构代码

经办人

单位负责人：

填表人：

联系方式：

填表日期：

年月日

附件20

《出生医学证明》终身责任制承诺书

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。

本人承诺在《出生医学证明》管理和签发过程中依法履行相应职责，并终身承担相应责任。

1.自觉遵守法律法规，严格执行《出生医学证明》相关管理规定。

2.秉持守法、敬业、诚信的职业精神，尽职尽责完成《出生医学证明》各项管理和签发工作。

3.拒绝和抵制利用职务之便盗取、转卖、签发虚假内容的《出生医学证明》等违法违纪行为，依法承担相应行政和法律责任。

4.对工作中知悉的个人信息应予保密。

本承诺书一式三份，一份由承诺人本人留存，一份由承诺人所在机构备案，一份由承诺人所在机构的卫生计生行政管理部门存档。

承诺人：

机构负责人签字盖章：

日期：