优质护理服务评价细则版2.docx

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优质护理服务评价细则版2

优质护理服务评价细则（2014版）

第二部分：

实施科学护理管理

2-1：

组织体系

基本要求

评价要点

制度和资料的准备、培训、考核情况

评价方法

建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责

【C】

1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系

2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确

制度、资料

培训、考核

是否有

体现

在哪里

实地查看

查阅

访谈

有

无

1.护理部三级管理构架图

2.优质护理病房管理构架图

无

有

护理部制定，在护士长手册

护理部及病区各层级护理管理组织构架图、优质护理病房构架图

相关资料

1.各级护理管理岗位人员岗位职责内容

护理管理岗位说明书

无

护理部-2014年制定

1.查看管理岗位说明书

相关资料

【B】1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核。

4.各护士长具有中级专业技术职称

1.科护士长/护士长护理管理考核制度

2.内科护士长符合聘任规定

无

1.护理部待制定

2.科护士长考核站护士长记录、照片.行政管理查房

1.科护、站护考核下一层级管理者资料

2.护理部查看聘任的相关材料

相关资料

2.科护士长/护士长，各层级考核的频次、内容、方法、效果。

3.护士、护士长每年是否有考核及测评，都是谁来做，内容是什么

【A】

优质护理服务管理体系有效运行

1.患者外出检查安全管理制度

2.外送人员管理制度

3.患者外出检查和标本管理制度

有

有

有

1.护理部协调支持系统运行（与后勤、物资等部门协调的工作）

2.物业外送登记表

3.科护士长/护士长例会制度及执行情况

4.临床护士对护理管理的满意度调查问卷（无，护理部）

1.外送陪检、血标本及化验结果取/送记录，外送本/病区签收单

2.询问患者/家属/医护病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，如，有谁陪检、治疗饮食是否由营养科营养师搭配、药品物品的领取及送还、行动不便/病情会出现变化的患者如何外出检查。

3.支持部门出现问题（如外送流程等出现问题）护理部及护士长如何解决协调，整改的记录

相关资料

4.临床护士对护理管理的满意度

1

2-2相关制度

基本要求

评价要点

制度和资料的准备、培训、考核情况

评价方法

根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实

【C】

1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等

2.有培训计划，定期开展培训

制度、资料

培训、考核

是否有

体现

在哪里

实地查看

查阅

访谈

有

无

1.护理管理文件制定、修订制度

2.新版护理常规

3.新版护理规章制度

4.新版技术规范

5.2014年继续教育计划中要体现制度、护理常规、服务规范的培训计划。

有

有

无

无

无

1.护理部制度汇编、护理常规、技术规范均有护理部制定

2.继续教育手册

无

1.新版护理规章制度

2.新版护理常规

3.新版技术规范

4.护理部、大科、病区新增护理制度

5.以上培训资料

无

【B】

公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实

制度、资料

培训、考核

是否有

体现

在哪里

实地查看

查阅

访谈

有

无

1.护理部只公示了护理分级标准

2.各科要公示各科特点的分级护理标准

有

无

1.各护士站墙上

2.白板或公示栏，检查时要公示

1.公示情况

2.落实情况：

分级、护理常规、服务规范、标准

相关资料

1.询问患者或家属对公示内容的知晓情况

【A】对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进

同上

1.大科/病区对以上相关问题的质控检查，持续改进。

（表1-4，专科，应急，专项检查等）护士长得会说。

质控检查资料

护理质量检查手册

无

2

优质护理服务评价细则（2014版）

第二部分：

实施科学护理管理

2-3科学设岗

基本要求

评价要点

制度和资料的准备、培训、考核情况

评价方法

按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件

【C】1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位

2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件

制度、资料

培训、考核

是否有

体现

在哪里

实地查看

查阅

访谈

有

无

1.新版护理岗位管理文件

2.护士各岗位说明书、工作职责

3.岗位说明书培训、考核

有

无

1.护理部制定

2.《护士岗位与分层管理手册》

3.继续教育培训材料、考核

2.科室：

护理岗位名录与护理部是否相符

1.培训、考核材料

2.岗位说明书

1.护理部、护士长：

护士岗位职责和任职条件

2.护士：

自己所在的岗位任职条件、职责

【B】护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配

1.一定是本专业的经验能力、技术水平，技术档案中要体现从事本专业时间。

2.护士岗位能力考评制度

（毕业3年以上每年考核一次）

有

同上

2.p27

1.各科室岗位情况

2.排班表

3.对比排班表当班护士岗位与能级是否挂钩。

4.病房了解情况，不同能级的护士照护的患者是否与疾病轻重程度相对应。

1.查看护士执业证书、职称证书、学历证书，专科培训记录等护理人员技术档案，建立，血液科有。

是否与实际相符

2.任职前护士能力考核记录-护理部定

【A】对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效

1.岗位管理工作标准。

2.岗位管理工作考核表

3.护士岗位管理制度多次修订。

护理部

护理部：

护士岗位管理相关文件体现多次修订改进痕迹、会议记录。

护理部：

相关资料

3

优质护理服务评价细则（2014版）

第二部分：

实施科学护理管理

2-4：

护士调配

基本要求

评价要点

制度和资料的准备、培训、考核情况

评价方法

1.对护理人力资源实行弹性调配，动态管理

【C】1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备

2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案

制度、资料

培训、考核

是否有

体现

在哪里

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查阅

访谈

有

无

1.护理人员院内调动制度

2.护士长排版原则

3.内科护理人员紧急替代制度

4.各科室排班原则

4.各科室护士人力资源弹性调配实施方案

有

有

有

有

1.新版护理文件汇编

2.护士岗位管理相关文件

3.内科护理规章制度

4.各科制度文件

1.护士长排班表病房护士数量和结构是否合理，

2.护理人员弹性调配记录（排班表、大事记）是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；

3.护士长要知道检查当天的人力资源情况

查阅人力相关资料或

护理人员技术档案

1.病区护士长结合本科室特点，护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下地排班具体做法

【B】

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配

1.这几年科室遇到什么特殊情况，你是如何调配人员的

2.岗位管理制度

3.专科性强的支援安排护士需要有培训有考核及记录（感染科）

无

1.科护士长一级弹性调配记录

2.病区排班

3.感染科补培训

1.科护、站护士长弹性调配记录

相关资料、培训资料

2.科护、站护调配时的具体做法

【A】

1.护士由护理部门统一调配，效果良好

2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。

1.护理人员院内调配制度

有

护理人员院内调配记录

相关资料

3.访谈护士对护理部人力资源统一调配的了解

2.科室排班原则（弹性、人性）

有

各科室制度

1.制度；2.排班表。

3.预约休假（提供记录）

4.查看当日床护比。

当日重病人情况，几个责任护士，每名护士管理几个病人

相关资料

1.访谈护士弹性排班执行情况。

2.询问患者护士排班是否能满足其需要。

2.有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案

【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人

力资源调配规定的

主要内容与流程

1.护理人员紧急替代制度

2.内科护理人员紧急替代制度

3.各科紧急护理人力资源调配制度

4.申请人力资源的流程

4.制度培训

有

有

有

有

无

1.护理部新编文件汇编

2.内科护理规章制度

3.各科护理规章制度

4.内科、各科制度（内科、各科制定）

1.储备人员名单（护理部）2.各科技术人员档案，要注明家庭住址

1.相关制度、流程

2.各科技术人员档案

3.培训

1.护士对应急调配制度的知晓

【B】1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用

2.对储备人员有培训、考核

1.遇有批量突发意外伤害事件抢救流程及预案

2.遇有批量突发意外伤害事件护理抢救指挥流程

3.遇有批量突发意外伤害事件人力调配预案

4.遇有批量突发意外伤害事件护理抢救小分队分组预案（院内）

5.应急小分队人员资质设定制度

6.培训以上制度、预案、流程

有

有

有

有

有

无

无

1.护理部新编文件汇编

5.护理部制定

6.培训资料

1.调配记录

2.各应急小分队（国家级、院级、科室级）培训、考核记录

3.护士长现场模拟处理应急事件调配

4.模拟通知应急小分队成员、随机抽取人员考核培训、技术操作及业务能力

1.节假日、突发事件、科室间支援记录

2.排班表、护士长手册里大事记记录

3.调取储备人员名单、资质（职称证或特殊应急储备认证）、培训考核记录。

2.设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程

【A】有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进

有

各科演练

护理部、医务处演练记录和录像

5

优质护理服务评价细则（2014版）

第二部分：

实施科学护理管理

2-5：

培训与考核

基本要求

评价要点

制度和资料的准备、培训、考核情况

评价方法

1.根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训

【C】1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划

2.有护士在职继续教育培训与考评制度

3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定

制度、资料

培训、考核

是否有

体现

在哪里

实地查看

查阅

访谈

有

无

1.护理人员继续教育管理制度

2.在职护士教育制度

3.护理部、内科继续教育计划

4.科室.护理继续教育计划（体现能级，有培训记录、有签名、有课件）

5.规培护士培训计划有（培训记录、有签名、有课件、考核）

6.专科护士使用管理规定7.各科专科护士管理

有

有

有

有

有

有

1.制度汇编

2.大科、病区继续教育计划

3.大科、病区专科护士管理手册

4.经费：

专科护士培养、外出学习培训记录及经费支出

5.护理部2013.9

1.护士培训内容是否和临床实际相结合

2.规定、培训、使用、证书

1.继续教育培训手册、培训签到、课件

2.规培护士管理手册、培训签到、课件

3.专科护士手册

4.护理部外出培训记录

5.经费开支

6.晨间提问

7.今年的区级、院级培训班材料

8.选派专科护士学习情况（备齐邀请函、开班通知、证书复印件）

1.护士接受培训的情况，内容/层级，和临床具体工作的相关性即科学性

【B】1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2.有培训的实施记录

1.培训与考评要体现自己专科特点、不同岗位特点、分层级。

2.有培训记录

3.优秀护士评选标准

有

有

有

1.继续教育培训手册：

签到、课件

2.护理部评优，2014.5

1.培训资料

护士培训内容是否和临床工作相结合（CPR、药事、检验、心理、各科室的专科培训等）

培训记录、影像、签到表

2.访谈护士培训内容在临床应用情况

【A】1.护士有较强的临床实际工作能力

2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求

无

1.临床实际工作中

1.现场查看护士为患者提供的照护、健康指导、沟通交流等照护、危重患者的专科护理计划、责任护士为危重患者提供的护理服务落实情况。

2.护士长当日病房病人总数、重病人、陪住、弹性排班、管理情况。

2.培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。

【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士

2.医院有专科护士培养使用制度

3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划

1.专科护士使用管理规定2.各科专科护士管理

3.糖尿病教育护理师基地：

培养计划、今年培养人数、资料

4.静脉输液基地：

今年培养人数、资料

有

有

1.护理部2013.9

2.各科专科手册

3.专科护士培训计划及执行要能够体现梯队化建设，即无证但是储备护士的培养

1.专科基地设施，如静疗的假臂，B超机

2.各科专科手册（穿刺PICC、PICC会诊、糖尿病护理师、压疮）

1.相关资料

2.护士专科护士临床使用情况（静疗、危重症、压疮小组活动）

1.相关护士培训情况

【B】1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才

2.有培训效果的追踪和评价机制

1.继续教育计划

2.各科专科护士手册，还要体现培养追踪及评价

护理部

1.各专业专科护士人员名单

2.专科护士使用记录（静疗会诊、危重症、压疮会诊）

2.护士长从护士毕业到专科护士是如何培养的

【A】根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好

1.2013年继续教育总结中体现专科护士在临床工作中发挥了哪些作用

2.护理部静疗专科护士培训、考核、相关质量检查

继续教育手册，专科护理管理手册

所有专科护士培训，小组调查问卷及课前问卷，考核后的成绩分析

2-6：

调动积极性

基本要求

评价要点

制度和资料的准备、培训、考核情况

评价方法

建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性

【C】

1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见

制度、资料

培训、考核

是否有

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访谈

有

无

1.优质护理服务专项奖励绩效考核方案、培训

2.各科护士绩效考核办法、培训

3.各科奖金分配方案

1.2012.9护理部文件

2.各科优质护理手册

1.2014年各科室资料：

优质护理手册

2.各科奖金分配材料

相关材料

1.护士：

科室奖金、优质护理奖励的分配方案

2.护士通过什么渠道知道的方案、事先是否征求过护士的意见。

3.护理管理人员对制度的知晓情况

【B】

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％

2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合

1.院内OA系统中公示

2.优质护理手册

3.优秀护士评选标准

4.晋升制度

5.薪酬分配方案

6.内科《关于休各种假期的相关规定》

1.医院管理部门每月公示

3.2014.4护理部文件

今年计划

5.护理部新下发201条

6.内科制度

2014年护理部资料

2014年各科室资料

2014年护理部及各科室资料

绩效奖励分配表

护士绩效奖励分配

优秀服务之星名单

各病区护士晋升名单

各病区护士薪酬分配

1.各病区护士对制度的知晓情况

2.评选优秀人员的条件

【A】

1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元

夜班费分配方案

医院管理部门（人事处提供）

各科室奖金及夜班费上报材料

各科室奖金及夜班费分配明细

各病区护士对奖金及夜班费知晓情况

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