四、心律失常--合理用药.ppt
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主讲人:
李学玲,四、心律失常-合理用药,2,一、概述,定义心律失常心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,3,窦房结(激动起源)心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室,4,病因,心脏本身因素:
冠心病,风心病,心肌梗塞先心,心肌炎等非心源性因素:
电解质紊乱,手术,醉麻药物,内分泌失常,颅脑病变,急性感染等,5,6,窦性心律1.心率60100次/分2.PI,PII,avF直立;PavR倒置3.PR间期:
0.12s0.20s4P-P间期差:
同一导联0.12s,7,*正常窦性心律*,8,*窦性心律不齐*,心律失常的诊断,病史存在?
类型?
诱发因素?
频率?
起止方式?
影响及后果?
体检心电图(最重要的非侵入性检查),基础知识,心律失常的治疗,目的1、终止发作2、减慢心室率3、去除诱因,基础知识,心律失常治疗,措施1、生活方式改善2、心理、精神因素调节3、药物4、电学:
电复律、除颤、起搏,基础知识,12,抗心律失常药物,一、类-钠通道阻滞药
(1)a:
适度阻滞钠通道:
奎尼丁、普鲁卡因胺等。
(2)b:
轻度阻滞钠通道:
利多卡因、美西律、苯妥英钠等。
(3)c:
明显阻滞钠通道:
普罗帕酮、氟卡尼等。
二、类-阻滞剂:
普萘洛尔、美托洛尔等。
三、类-延长复极药:
胺碘酮。
四、类-钙拮抗药:
维拉帕米、地尔硫卓等。
13,抗心律失常常用药物小结,一、室性快速心律失常1、利多卡因:
室性心律失常(危及生命)2、美西律(慢心律):
口服慢性室性心律失常;注射急性室性心律失常二、房性快速心律失常1、维拉帕米、地尔硫卓、毛花甙丙(西地兰)、地高辛2、三磷酸腺苷(ATP):
室上速三、广谱1、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)、-阻滞剂、莫雷西嗪、奎尼丁四、缓慢性心律失常1、阿托品、异丙肾上腺素,基础知识,14,非药物治疗,刺激迷走神经的方法-治疗室上速,食道调搏-治疗室上速,电复律-治疗快速心律失常,射频消融术-治疗快速心律失常,人工心脏起搏器-治疗缓慢及快速心律失常,基础知识,15,心脏电复律,1、非同步电复律:
360J适应症:
室扑、室颤2、同步电复律:
360J适应症:
房扑、房颤、室速3、电复律禁忌症:
A:
1年、心脏增大、伴阻滞的房扑、房颤B:
伴病窦综合症的异位快速心律失常C:
洋地黄中毒和低血钾暂不宜,基础知识,16,期前收缩-最常见,、定义:
即心脏受到窦房结以外部位的异位起搏点过早发出冲动控制,又叫早搏、按部位不同分类:
房性、房室交界性、室性,17,早搏,来源,频度,部位,单源,表现,多源,偶发,频发,房,结,室,二联,三联,成对,18,、病因:
功能性:
紧张,疲劳,吸烟,酒,茶等。
器质性心脏病、电解质紊乱药物、临床表现一般无症状,部分有漏搏,可引起心悸,乏力,心绞痛,呼吸困难,听诊-心律不规则,可有s1增强。
触诊-脉搏短绌,起源于窦房结以外心房任何部位的异位节律点的冲动控制心脏收缩1、病因
(1)正常人
(2)各种心脏病、甲亢、电解质紊乱2、临床表现心悸、乏力、轻者无症状,
(一)房性早搏,20,1、早搏波:
P波形态与窦性P波不同2、P-R间期:
多正常3、QRS波群:
P波后继的QRS波群时间、形态正常或呈室内差异性传导4、代偿间歇:
多不完全性(期前收缩前后的两个窦性P波间距小于正常P-P间距的两倍),
(一)房性早搏,ECG特点:
21,*房性早搏*,22,*房性早搏二联律*,治疗,1去除诱因、病因治疗:
如吸烟、饮酒、情绪激动等2镇静剂3抗心律失常药物-终止心律失常、减慢或控制心室率洋地黄类:
地高辛-阻滞剂:
普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,
(一)房性早搏,
(二)心房纤颤,1、病因:
心脏病、高血压心脏病、冠心、风心、二狭老年退行性变甲亢“正常人”家族性,临床表现,症状:
心悸栓塞诱发或加重心衰体征:
“三个不一致”:
S1强弱不一致,快慢不一致心率脉率不一致(脉搏短绌),
(二)心房纤颤,1P波消失,代之以“f”波频率350-600次/min2心室律不规则3QRS室上性,心电图特点,V1,
(二)心房纤颤,27,1转复窦律
(1)抗凝:
A:
血流动力学稳定的患者-发作48小时以上的房颤复律前应持续抗凝3周。
用华法林。
转复成功后再持续抗凝4周。
B:
血流动力学不稳定的患者-可使用肝素后紧急复律。
(2)复律:
A:
药物转复-可选用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。
B:
电转复-有血流动力学改变采用同步直流电复率,
(二)心房纤颤,治疗,28,2防止房颤复发可使用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、索他洛尔和胺碘酮。
3减慢心室率主要使用洋地黄类药物(首选,如西地兰)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫革)和阻滞剂。
心室率控制的目标为静止时心率80次分等。
(二)心房纤颤,29,4抗凝治疗用华法林或阿司匹林,使凝血酶原的国际标准化率(INR)达到23。
5房颤的非药物治疗主要包括心导管射频消融术、起搏器置入术、心房除颤器和外科手术。
(二)心房纤颤,30,(三)阵发性室上性心动过速,1、病因常见于“正常人”2、临床表现:
症状:
心悸、胸闷、焦虑不安、头晕;少见晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克。
突发突止(刺激迷走N)体征:
心率快(150次min)心律绝对规则,3、ECG表现
(1)心率150-250次/min
(2)QRS室上性(时限、形态正常;绝对整齐)(3)P可有可无,逆行P,(三)阵发性室上性心动过速,32,
(1)发作期治疗A:
刺激迷走神经:
诱导恶心、颈动脉窦按摩、Valsalva动作、面部浸于冰水内等B:
抗心律失常药物:
首选:
腺苷、维拉帕米、普罗帕酮心衰者应选西地兰C:
电复律-同步D:
射频消融术-由旁路引发的折返性室上速首选。
4、治疗,(三)阵发性室上性心动过速,1、病因
(1)正常人-随年龄增长而增加
(2)心外因素药物中毒(洋地黄、抗心律失常药)电解质紊乱、烟、酒、咖啡(3)心脏因素-各种心脏病冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂,(四)室性早搏,2、临床表现症状可有可无
(1)心悸、头晕、晕厥
(2)心绞痛、低血压体症听诊:
提前长间歇桡动脉:
搏动减弱或消失,36,3、心电图表现
(1)早搏波:
QRS波群,提早出现,宽大畸形时限0.12秒T波与QRS波群的方向相反
(2)P波:
早搏的QRS波群前无与其相关的P波(3)代偿间歇:
完全性(期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍),37,*室性早搏-二联律*,38,*室性早搏-二联律*,39,*室性早搏*,40,41,42,4、治疗,根据类型、频度、症状及心脏情况不一
(1)无器质性心脏病去除诱因、镇静为主,不用抗心律失常药
(2)器质性心脏病室早、左室收缩功能正常-心律平、慢心律、胺碘酮、-阻断剂等室早、左室收缩功能低下(EF40%)-利多卡因、美西律、胺碘酮、索他洛尔等,EF30%不应用索他洛尔。
44,(五)阵发性室性心动过速,非持续性室速发作持续时间30秒,需药物或电复律才能终止。
45,1、病因各种器质性心脏病患者冠心病特别是急性心肌梗死最高也见于心肌病、中毒等。
46,2、临床表现,
(1)非持续性室速:
一般无症状
(2)持续性室速:
低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛。
听诊心律轻度不规则,47,3、ECG特点,
(1)室性早搏连续出现在三次以上
(2)QRS波群宽大畸形,心室率100-250次/分(3)RR间期规整,或RR间期差偶0.03秒(4)逆行性P波偶可见到(5)窦性P波有时可能见,与QRS波群无关(6)可见心室夺获与心室融合波,48,心电图,49,50,短阵室速,52,4、治疗原则:
(1)非器质性心脏病:
A:
非持续性:
无症状时无需治疗B:
持续性:
积极治疗
(2)器质性心脏病:
积极治疗终止发作,预防复发,53,治疗,
(一)、终止发作1无显著的血液动力学障碍利多卡因普罗帕酮(心律平)胺碘酮直流电复律,54,2.有血液动力学障碍:
立即拳击心前区直流电复律起搏治疗洋地黄中毒不宜应用电复律(苯妥英纳),55,(六)心室颤动,1、病因:
常见与缺血性心脏病2、临床表现:
意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡;听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到。
56,3、ECG特点:
QRST波群消失代之以快速而不均匀的,波幅大小不一的颤动波速率在250-500次/分心脏停跳前的短暂征象,57,*心室颤动*,58,QRST消失,出现形态、高低、频率不一的Vf波,心室颤动(Vf),QRST消失,出现形态、高低、频率相似的VF波,心室扑动(VF),QRST存在VT(室速),心室颤动与扑动,59,4、治疗:
非同步电复律;并按心肺复苏原则进行。
(七)、房室传导阻滞(AVB),概念(在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期)心房冲动传导延迟或不能传导至心室分度一度:
延迟二度:
部分不能三度:
完全不能,
(一)病因,迷走N兴奋(可见于健康人,I度或II度I型)各类心脏病冠心病高血压心脏病心肌疾病先心瓣膜病传导系统退行性变药物中毒、电解质紊乱损伤,
(二)临床表现,症状1一度常无症状2二度可引起心悸或心搏脱漏感3三度取决于心室率快慢头晕、乏力、晕厥、A-S综合征心衰加重,体征1一度心音低钝2二度心搏脱漏3三度心率慢而规则S1强弱不等,心房音或大炮音,
(二)临床表现,(三)ECG表现,I度AVB:
P-R延长无脱漏II度AVB:
I型:
P-R逐渐延长至脱漏II型:
P-R固定(延长或正常)间歇性心室脱漏度AVB:
完全脱漏,65,
(1)一度房室传导阻滞,PR间期持续0.21秒PR间期虽未超过正常范围,但心率变或较快时,PR间期较原先延长0.04秒,66,*一度房室传导阻滞*,67,
(2)二度房室传导阻滞,定义:
部分P波后有QRS波脱落分类:
二度I型房室传导阻滞(MorbizI型)二度II型房室传导阻滞(MorbizII型),68,二度型AVB,文氏现象PR间期逐渐延长,直至发生QRS脱漏QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)房室传导比例一般2:
1比如3:
2,4:
3等,69,*二度型AVB*,II,典型表现:
PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落,70,二度型房室传导阻滞,在QRS漏搏之前,PR间期恒定RR间期无明显变化房室传导比例一般为2:
1,3:
1等连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞,71,*二度型房室传导阻滞*,72,(3)三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关P波频率QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则,73,三度房室传导阻滞,QRS波群:
取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常,心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形,心室率35次/分以下,74,*三度房室传导阻滞*,典型表现:
1、P波与QRS波群无关,P波频率(60bpm)QRS频率,PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形,倒置T波,为室性逸搏心律,75,*三度房室传导阻滞*,典型表现:
1、P波与QRS波群无关,P波频率(60bpm)QRS频率,PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间,形态正常,为交界区逸搏心律,76,1、I度II度I型多为生理性、迷走N张力高去除病因为主必要时用促进房室传导的药物阿托品、异丙肾上腺素*地塞米松,(四)治疗,77,2、II度II型III度AVB
(1)治疗原发病
(2)提高心率阿托品异丙肾上腺素激素(3)安置起搏器:
最有效、最可靠!
(四)治疗,78,END,
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