三甲医院的护理管理评审标准说明.docx

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三甲医院的护理管理评审标准说明

护理管理与质量持续改进（PDCA）

一、确立护理管理组织体系

评审标准

评审要点

评审方法

5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5．1．1．1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【Ｃ】

1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。

1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。

2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。

3．查护士定期考核档案。

【Ｂ】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

查评审期内护士长考核记录。

对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。

【Ａ】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

5．1．1．2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【Ｃ】

1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。

1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。

2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。

相关内容应传达到全体护士。

【Ｂ】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。

【Ａ】符合“B”，并

有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显着变化。

评审标准

评审要点

评审方法

5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5．1．2．1

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

【Ｃ】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部－护士长）护理管理。

查医院护理管理垂直体系建立文件。

【Ｂ】符合“C”，并

二级（护理部－护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。

查二级体系的职能与运行情况。

【Ａ】符合“B”，并

1.与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。

查联席会议记录

体系的职能与运行情况

5．1．2．2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【Ｃ】

1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2．依法执行护理人员准入管理。

1．根据护士条例查护士的权益保障情况。

2．抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。

【B】符合“C”，并

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。

【A】符合“B”，并

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

护士待遇逐渐提高。

5．1．3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

5．1．3．1

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【Ｃ】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护士分级管理档案。

1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。

2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知。

3．查医院护士定期考核档案。

【Ｂ】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

1．查4位护士执行规范情况。

2．查科室执行规范检查的记录。

3．护理部督查记录及分析整改情况。

【Ａ】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

查2个科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料。

评审标准

评审要点

评审方法

5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5．1．4．1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【Ｃ】

1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2．相关人员知晓上述内容并履行职责。

1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。

2．抽查1位管理人员对内容的知晓。

【Ｂ】符合“C”，并

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。

2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。

【Ａ】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。

5．1．4．2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【Ｃ】

1．有护理常规和操作规范并及时修订。

2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3．相关护理人员掌握上述内容并执行。

1．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和《指南》要求。

2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。

3．查4位护士的执行或知晓情况。

【Ｂ】符合“C”，并

1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。

2．查护理部督查记录，体现PDCA理念。

【Ａ】符合“B”，并

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

提供改进的总结数据，有成效。

评审标准

评审要点

评审方法

5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5．1．4．3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【Ｃ】

1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

3．有专科护理质控措施。

（见第七章第三节）

1．查科室专科护理常规内容。

2．查4位护士对常规的掌握情况。

【Ｂ】符合“C”，并

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.相关人员均知晓，执行到位。

查常规补充、修改与完善情况。

【Ａ】符合“B”，并

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

1．根据常规查2位护士落实情况，符合要求。

2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。

5．1．4．4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【Ｃ】

1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

并有修订标识。

1．查规定与程序。

2．查近5年资料修订情况及培训执行情况。

【Ｂ】符合“C”，并

1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2．护理人员知晓修订后的相关制度。

1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。

2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。

【Ａ】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。

5．1．4．5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【Ｃ】

1．有护理管理制度培训计划并落实。

2．护理人员掌握相关护理管理制度。

1．查近1年护理管理制度培训计划及落实原始资料。

2．抽查2位护士长对制度的掌握。

【达到“B”级】符合“C”，并

主管部门对培训落实情况有检查和督促。

查护理部资料。

【Ａ】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

查效果改进资料。

二、护理人力资源管理

评审标准

评审要点

评审方法

5．2．1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5．2．1．1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【Ｃ】

1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

1．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。

2．查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位的认知情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

1．查制定相关文件。

2．查护理部、科护士长的考核记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

对考核记录有追踪评价，体现成效。

5．2．1．2．

对各级护理人员资质进行严格审核。

【Ｃ】

1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

1．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。

2．随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员符合相关执业资质的要求。

2．主管部门监管并执行。

1．抽查护士资质适合管理要求。

2．查护理部监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

追踪1%护士每三年再评价情况体现成效。

5．2．1．3

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

（重点是“合同制”管理的护士）

【Ｃ】

1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

1．查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。

2．查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。

3．抽查5位聘用人员知晓情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制

2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。

查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

抽查20名聘用护士，采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护士的满意程度。

评审标准

评审要点

评审方法

5．2．1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5．2．1．4

有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【Ｃ】

1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

2．护理人员每年离职率≤10%。

1．查人事部门相关资料。

2．查近3年医院护士的离职率。

护士每年离职率≤10%

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。

2．护理人员每年离职率≤5%。

1．抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。

2．查近3年医院护士的离职率。

护理人员每年离职率≤5%。

5．2．1．5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【Ｃ】

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

3.护士均知晓。

查护士防护制度及保健服务相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。

查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对上述制度落实情况作有追踪和评价，持续改进有成效。

查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改进案例。

5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5．2．2．1

有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

【Ｃ】

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。

3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

1．查人事处全院护士、岗位设置及分布。

2．查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。

3．查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。

2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

查近一年来护理人员与病人的分配情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1.每位护士平均负责病人数≤6人。

2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。

查近一年来护理人员与病人的分配比例、护士能力体现能级对应动态管理情况

评审标准

评审要点

评审方法

5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5．2．2．2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【Ｃ】

1．护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。

2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

1．查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。

2．查护理部1位管理人员的知晓情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

2．对储备人员有培训、考核。

1．查护理人员储备名单，现场模拟。

2．查培训考核相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

2.机动护士占护士总数达到16.6%。

抽查临床科室演练记录及改进情况

5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5．2．3．1

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【Ｃ】

1．根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：

（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。

（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:

1。

（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:

1。

（4）手术室护士与手术床之比不低于3:

1。

（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:

0.6。

（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:

1。

2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

1．查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查3个加床最多科室配置情况；查ICU、手术室护士的配比。

2．查护理岗位说明书及履行情况。

3．查护士职称聘任相关制度及符合程度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。

2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。

3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。

查近1年医院实际床位（床位使用率）与病房护士的比例。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

查医院不同科室护士配比与病情、床位使用率适合情况，

满足病人需求。

评审标准

评审要点

评审方法

5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5．2．3．2

对护理人力资源实行弹性调配。

【Ｃ】

1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

查资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

查医院相关规定及科室调配记录

【Ａ】符合“Ｂ”，并

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

查护理部调配记录，符合临床护理需要

5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5．2．4．1

建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【Ｃ】

1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。

1．查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体护理模式要求。

2．询问3位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。

2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

1．通过调查问卷询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率

2．查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

通过调查问卷询问护士绩效考核的满意程度。

评审标准

评审要点

评审方法

5．2．5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

5．2．5．1

有护理人员在职培训和考评。

【Ｃ】

1．有护理人员在职培训与考评制度

2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实

3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

1．查阅近3年在职培训工作计划与制度。

2．分管教育人员职责和实施计划情况。

3．评审前一年度经费支持记录和设施保障情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2．常规培训经费列入年度预算。

1．培训内容符合分层次需要，查培训内容、花名册、图片与被教育者相符。

2．查医院年度经费有护理培训。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

制度完善、内容详实，效果明显。

有培训效果评价，有效果提高数据。

5．2．5．2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【Ｃ】

1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。

2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。

1．根据安徽省专科护士培训计划，急诊、ICU、伤口造口、糖尿病、手术室、新生儿重症监护、血液净化均有专科护士并发挥作用。

2．医院有用于培训的专门场地及设施，有师资名单负责培训工作。

3．根据医院实际情况，对肿瘤专科护士等有培训方案和计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2．有培训效果的追踪和评价机制。

3．有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。

对培养的专科护士应有使用机制、激励措施和评价机制，使90%仍在本专业岗位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

培养的专科护士100%仍在本专业岗位。

至少有1个省级专科护士培训基地，基地有不断改进的培训内容、培训方式等，培训人员评价满意度高。

三、临床护理质量管理与改进

评审标准

评审要点

评审方法

5．3．1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

5．3．1．1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

【Ｃ】

1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。

2．护理人员掌握分级护理的内容。

3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

1．检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特点。

2．抽查不同科室4名护士对分级护理内容、标准的掌握情况。

检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行情况。

3．抽查2位患者护理级别与病情相符情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

科室、护理部对分级护理检查记录，以及对结果的整改情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程

有追踪评价，有改进数据。

5．3．2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

5．3．2．1

依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

【Ｃ】

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

2.开展相关培训和教育。

1．查资料。

2．查文件及现场提供保障措施情况。

3．查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。

1．查内外科各2个病区遵照医院优质护理目标细化量化措施。

2．随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理的认识。

查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进措施的记录、查阅投诉的调查处理记录。

3．查考评激励机制是否体现优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。