三甲评审科室检查临床必备.doc
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三甲评审科室检查临床必备.doc
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第一章坚持医院公益性
一、住院医师规范化培训
1、【C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括:
师资、经费、培训空间等支持细则:
科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。
2.【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求:
科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。
二、应急管理
3、【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容:
科室工作人员应了解医院相关的应急预案,具体内容在制度汇编中。
【B】符合“C”,并有主管职能部门负责应急管理工作:
相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
4、【C】各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练:
查科室记录。
【B】符合“C”,并科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能:
提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识。
【A】符合“B”,并应急预案与流程科室人员知晓率达到100%。
5、停电时应急管理
【C】员工都应知晓停电时的对策程序。
第二章医院服务
一、急诊绿色通道管理
6、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
(★重点)
【C】重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责:
急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病相关科室医务人员知晓并执行医院的急诊服务流程。
7、【C】相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责:
科室人员掌握《突发公共事件应急预案》中的相关内容。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
8、【C】有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程:
科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。
医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录:
科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。
三、住院、转诊、转科服务流程管理
9、患者入出院、转科
【C】
(1)执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程:
科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度。
(2)能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施:
科室义务人员应为患者提供相应的指导。
(3)有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案:
科室医务人员熟悉医院关于床位协调的管理制度和流程,并能告知患者。
10、患者转科
【C】
(1)转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机:
科室医务人员知晓流程,并一定向患者做好知情同意告知。
(2)经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属的知情同意,并要求患者或授权人在病历中签字。
(3)有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。
(4)相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
11、患者出院随访
【C】
(1)有出院患者健康教育相关制度并落实:
为患者提供出院后的健康指导。
(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实:
知晓并执行《患者出院、随访及复诊预约制度》
【B】
(1)符合“C”,并患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施:
科室保证患者知晓。
(2)符合“C”并开展多种形式的随访,不断提高随访率:
科室切实开展多种形式的随访,并有记录,真实。
四、患者的合法权益
12、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
(★重点)
【C】
(1)医务人员熟知并尊重患者的合法权益:
科室医务人员知晓患者的合法权益。
《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》
(2)医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。
【B】符合“C”,并患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现:
病历中应体现对患者进行知情统一告知的情况。
13、
【C】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,说明内容应有记录,并取得其书面同意:
科室相关人员熟悉并遵循上述要求。
14、
【C】
(1)医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通。
(2)对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
15、尊重患者的隐私权和民族、宗教信仰
【C】
(1)有保护患者隐私权的相关制度和具体措施:
科室医务人员在诊疗过程中注意保护患者隐私,如操作时应用床围等。
(2)尊重患者的民族习惯和宗教信仰:
科室医务人员知晓:
医院开设有清真就餐窗口;医院备有各宗教机构的联系方式,可向患者提供宗教方面的帮助。
(3)医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
(4)医护人员自觉保守患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“C”,并临床工作中能尽量满足患者特殊合理的需求。
五、投诉管理
16、贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
(★重点)
【C】有投诉管理相关制度及明确的处理流程:
科室医务人员知晓并执行《医院投诉管理办法》《医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》
17、布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话,建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。
【C】
(1)通过各种形式,在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,同时公布上级部门投诉电话:
科室医务人员应知晓投诉的地点、电话,为患者提供指导。
(2)规范投诉处理程序:
科室了解投诉处理流程。
18、根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务。
【C】员工投诉渠道:
科室人员应了解员工投诉的渠道:
监察室、院长信箱、院长接待日、建言献策等。
【B】符合“C”,并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合:
科室人员应了解患者投诉是与职称晋升、绩效考核等挂钩的。
六、就诊环境管理
19、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【C】医院工作人佩戴标识规范,易于患者识别:
要求科室医务人员佩戴工作证。
20、创建无烟医院
【C】对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
第三章患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
21、在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(★重点)
【C】
(1)有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名:
科室医师在进行诊疗活动需要核对患者身份时应同时使用姓名、住院号等至少两项是被患者身份,具体见查对制度。
(2)至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据):
科室人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”,并各科室严格执行查对制度。
【A】符合“B”,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实
22、
【C】
(1)患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
(2)对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
(3)对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。
(4)对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”,并科室有转科交接登记。
【A】符合“B”,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
23、执行医嘱制度
【C】
(1)有开具医嘱相关制度与规范:
科室人员遵循医嘱制度和处方制度
(2)医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。
【A】符合“B”,并医嘱、处方合格率≥95%:
科室应达到。
24、口头医嘱执行
【C】有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程:
医务人员掌握口头医嘱下达和执行的程序。
下达口头医嘱应及时补记。
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
25、术前准备
【C】
(1)有手术患者术前准备的相关管理制度:
手术及介入科室医务人员知晓并执行《围手术期管理制度》。
(2)择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱:
严格执行
【A】符合“B”,并术前准备制度落实,执行率100%:
科室执行率达到100%
26、手术部位识别标识
【C】
(1)有手术部位识别标记相关制度与流程:
科室医务人员知晓并执行《手术部位识别标示制度》及手术部位标示流程。
(2)制度中重点是:
哪些手术需要进行标记、标记时间、标记方法、标记实施者、标记中患者应参与(及如何参与)。
(3)要求患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。
【A】符合“B”,并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%:
科室手术部位标示执行率达到100%。
27、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
(★重点)
【C】
(1)有手术安全核查与手术风险评估制度与流程:
手术及介入相关科室医务人员知晓并执行《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》。
(2)按照要求执行并实施“三步安全核查”,并正确记录。
第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(3)准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。
(4)科室手术安全核查项目填写完整。
【A】符合“B”,并科室手术核查手术风险评估执行率100%。
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
28、执行手卫生规范
【C】
(1)有手部卫生管理相关制度和实施规范:
科室医务人员执行医院《医务人员手卫生与监管制度》。
(2)科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【A】符合“B”,并科室医务人员手卫生依从性≥95%。
29、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
【C】
(1)有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示:
检查科室及手术室有无相关材料。
(2)洗手正确率≥85%:
医务人员能够正确进行六步洗手法洗手。
【B】符合“C”,并洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
五、特殊药物的管理,提高用药安全
30、对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮
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