【A3990000】人类辅助生殖技术申请书及示范性文本.doc
- 文档编号:1006511
- 上传时间:2022-10-15
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人类辅助生殖技术
申请书
申请单位
主管部门
申请日期年月日
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。
二、申请书各项内容,必须实事求是,逐项认真填写,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
对填写不符合要求,资料不完备的申请书将予以退回,重新填写申报。
经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
三、本申请书一式两份,用反尾夹夹好,无需装订。
四、本申请书应附如下资料:
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证(复印件)
3、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
4、医疗机构伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图
6、与人类精子库的供精意向书
7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度(包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等)
申请单位
名称
性质
综合性医院()专科医院()其它:
单位地址
邮编
联系电话
传真
法人代表
联系电话
申请项目
人工授精技术:
丈夫精液人工受精()
人员情况
项目总负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
□专职□兼职
电话
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
专业工作简述:
人
员
情
况
临
床
负
责
人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□兼职□
电话
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
专业工作简述:
实
验
室
负
责
人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
专业
专长
电话
专职□兼职□
专业工作简述:
其它人员
姓名
年龄
学历
职称
专业
执业资格
专业培训时间、地点
浙江省卫生计生委信息中心维护 联系电话:
0571-8888001888
布局情况
候诊室________平方米
诊室________间________平方米
检查室_______间________平方米
人工授精实验室________平方米
授精室_______平方米
取精室_______平方米
取卵室_______平方米卫生标准________类
IVF实验室_______平方米卫生标准________类
胚胎移植室________平方米卫生标准________类
B超室________平方米卫生标准________类
总面积________________平方米
设备情况
妇检床________张
B超仪________台(配阴道探头)
生物显微镜________台
解剖显微镜________台
倒置显微镜________台
程序冷冻仪________套
离心机________台
百级超净台________台
二氧化碳恒温箱________台
负压吸引器________台
精液分析设备________套
恒温平台________个
保温试管架________个
纯水制作装置________个
液氮保存灌________个
液氮运输灌________个
冰箱________台
其它设备
其他检查
妇科内分泌测定有□无□
细胞/分子遗传学检查有□无□
生殖免疫学检查有□无□
影像学检查有□无□
常规临床检查有□无□
以
往
开
展
此
项
工
作
情
况
开展项目:
开始时间:
工作量:
周期/年
临床妊娠率:
出生率:
工作流程图:
医疗机构伦理委员会意见:
负责人:
年月日
医疗机构意见:
负责人:
公章
年月日
所在自治区专家组意见:
负责人:
年月日
所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见:
负责人:
公章
年月日
人类辅助生殖技术
申请书
(示范文本)
申请单位XXX
主管部门XXX
申请日期XX年XX月XX日
申请单位
名称
XXX
性质
综合性医院(√)专科医院()其他
单位地址
广西南宁市桃源路35号
邮编
530021
联系电话
1234567
传真
7654321
法人代表
张三
联系电话
2345678
申请项目
丈夫精液人工授精技术
人
员
情
况
项
目
总
负
责
人
姓名
黄五
性别
女
出生年月
1969年12月
学历
研究生学历
职称
主任医师
职务
中心主任
专业
妇产科
专长
生殖医学
执业医师资格
主任医师
■专职□兼职
电话
0771-3689754
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。
2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作,独立完成了数十个周期的人工授精和试管婴儿的临床工作,2005年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作现担任中心主任,主持中心全面工作。
专业工作简述:
1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。
1995年~1996年在中山医科大学附属医院进修妇产科学。
2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学,此后一直从事生殖医学相关工作。
2006年在华中科技大学同济医院生殖中心进修学习6个月并结业。
曾主持和参与两项国家级科研课题,两项省级科研课题,在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文,曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。
曾参与《全国高等医药院校配套教材——妇产科临床教学查房并按精选》、《妇产科诊疗手册》、《妇产科常用诊断技术及特殊检查》等书籍的编写。
经过多年工作积累,再专科建设和学术方面获得同行们的认可,2001年至2002年担任XX医院产科主任;2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作;2005年至今在XX医院从事生殖医学工作,现担任中心主任。
人
员
情
况
临
床
负
责
人
姓名
XX
性别
女
出生年月
1967年9月
学历
本科
职称
副主任医师
职务
无
专业
妇产科
专长
生殖医学、细胞生物学、妇科肿瘤
执业医师资格
副主任医师
专职□√兼职□
电话
0771-234567
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作。
1998年始从事生殖内分泌及妇科肿瘤专业工作。
2002年在美国路易斯安那州立大学医学中心进行基因治疗方面的研究。
2003年开始在XX医院从事生殖医学工作,2006年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作,现担任中心主任,主持中心全面工作。
专业工作简述:
1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作,具有扎实的专业基础理论、丰富的临床经验,娴熟的手术技术以及良好的教学、科研和实验室技能。
2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学,此后一直从事生殖医学相关工作。
2006年在北京大学第三医院生殖医学中心接受人类辅助生殖技术专科培训并取得上岗资格。
曾主持和参与一项国家级科研课题,两项省级科研课题,在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文,曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。
实
验
室
负
责
人
姓名
XX
性别
女
出生年月
1959年10月
学历
研究生学历
职称
副研究员
职务
实验室负责人
专业
生物
专长
细胞、分子遗传学,胚胎学
电话
0771-1234567
专职□√兼职□
专业工作简述:
从事生殖胚胎学研究和优生遗传实验室科研十多年,主要研究细胞染色体和分子遗传学实验室检查技术和产前诊断实验室检测技术。
1998年10月起同时从事辅助生殖技术胚胎学的研究工作,参与创办XX计生委生殖医学中心,任该中心胚胎室和优生遗传室负责人。
2000年完成广西首例单精子显微注射受精试管婴儿、广西首例囊胚及囊胚冻融试管婴儿、2005年广西首例IVM试管婴儿实验室工作,现已完成1000多周期的辅助生殖技术中胚胎的培养、移植、冷冻等工作。
具有丰富的专业工作经验,在专业理论和技术上获得同行们的认可。
2005年6月开始于XX医院生殖中心从事生殖医学工作,现为实验室负责人。
其
他
人
员
姓名
年龄
学历
职称
专业
执业资格
专业培训时间、地点
XX
50
研究生
主任医师
泌尿男科
有
2006年上海仁济医院
XX
39
硕士
副主任医师
超声诊断学
有
2006年山东省立医院
XX
35
本科
主治医师
妇产科
有
2006年上海仁济医院
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