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药历模板
教学药历首页
建立日期:
XXXX年XX月XX日建立人:
XXXX
姓名
性别
男
出生日期
1949年7月16日
住院号
ID号
611962
ZA3753468
住院时间XXXX年XX月XX日
出院时间XXXX年XX月XX日
籍贯
民族汉族
工作单位无
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
157
体重(kg)
55
体重指数
22.31kg/m2
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
吸烟30余年,平均20支/日,已戒烟10年。
饮酒20年,平均2两/日,已戒酒10余年。
无药物依赖。
主诉和现病史:
主诉:
反复咳嗽、咳痰5年余,活动后气促5月余,再发1周。
现病史:
患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,量少,不易咳出,无其他不适。
于当地医院就诊,经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。
此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作,每年持续1-2周,抗感染、对症治疗症状均可缓解。
患者日常体力活动无明显受限,除咳嗽咳痰外无特殊不适。
2012年5月16日患者受凉后出现发热,体温最高达40℃,伴有咳嗽咳痰加重及气促症状,轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息,无夜间阵发呼吸困难。
2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊,诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病5.2型糖尿病”,予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后,患者体温恢复正常,咳嗽、咳痰无明显好转,仍有较明显活动后气促。
2012年5月23日患者转院至河源市人民医院,行肺部CT示“肺气肿”,诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病2.2型糖尿病3.颈动脉硬化症”,经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗,效果欠佳,后就诊于我院,诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染,慢性肺源性心脏病”,予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染,氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后,患者症状稍有缓解。
2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”,考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大,予伏立康唑抗真菌治疗,患者症状好转后带药出院。
出院后规律服药,后患者因“活动后气促”多次就诊于我院,抗感染等对症治疗后,病情均可好转出院。
出院后患者坚持服用“伏立康唑”,无特殊不适。
1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰,量较多,为白色泡沫样,无特殊气味,伴气促,活动后加重,伴头痛、乏力,畏寒、寒战,遂至当地医院就诊,予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后,症状稍有缓解。
今患者为行进一步诊治来我院就诊,门诊以“肺部感染”收入院。
体格检查
体温:
36.3℃,脉搏:
84次/分,呼吸:
18次/分,血压:
159/67mmHg。
双肺呼吸音稍弱,双肺布满哮鸣音,未闻及明显干湿啰音。
辅助检查:
2012年6月11日我院纤维气管镜检查:
1、双侧声带散在白膜形成;2、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀,以6a亚段开口明显;3、肺部感染。
2012年6月11日我院胸部CT:
1.双肺炎症,建议抗炎治疗后复查;2.纵隔淋巴结增大;3.双侧胸腔少量积液;4.肝右叶钙化;主动脉硬化。
2012年9月8日我院胸部CT:
1.两上肺炎症较前(2012年6月11日)吸收好转,原右肺中叶及下叶病灶已吸收。
2.两上肺多发肺大泡同前;纵隔淋巴结增大同前。
3.肝右叶钙化灶及主动脉硬化同前。
既往病史:
2003年患者因“心律不齐”于当地医院就诊,予“中成药”治疗后,好转出院。
2009年曾因突发晕厥于河源市人民医院就诊,测血糖最高达30mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,现患者皮下注射胰岛素控制血糖,血糖控制可。
否认手术、外伤史,否认输血史。
既往用药史:
既往使用过沙美特罗替卡松粉50ug/250ug吸入剂,但未长期坚持吸入药物。
家族史:
否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
伴发疾病与用药情况:
2009年确诊2型糖尿病,现规律使用胰岛素控制血糖。
过敏史:
无药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史:
无
入院诊断:
1.肺部感染
2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
3.慢性肺源性心脏病
4.2型糖尿病
5.左侧颈动脉斑块形成
6.肝内胆管结石
7.胆囊息肉
出院诊断:
1.真菌性肺炎
2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
3.慢性肺源性心脏病
4.2型糖尿病
5.左侧颈动脉斑块形成
6.肝内胆管结石
7.胆囊息肉
初始治疗方案:
头孢哌酮他唑巴坦2.25gq12hvd
依替米星0.3gqdvd
氨溴索60mgq12hiv
多索茶碱0.2gq12hvd
0.9%氯化钠5ml+布地奈德2mg+复方异丙托溴铵2.5mlq8h雾化吸入
初始治疗方案分析:
1.患者反复咳嗽、咳痰5年余,活动后气促5月余,咳嗽、咳痰、气促加重1周,痰量增多,考虑感染。
患者2012年6月11日我院胸部CT示双肺炎症,既往有慢性阻塞性肺疾病病史,初步诊断肺部感染,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,需使用抗菌药物治疗。
患者今年因咳嗽、咳痰、气促加重住院4次,曾使用过广谱抗菌药物治疗,考虑患者有铜绿假单胞菌感染的危险因素,选药需覆盖铜绿假单胞菌。
考虑感染可能的病原菌有铜绿假单孢菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等,可以选用头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等,也可联合氨基糖苷类、环丙沙星等。
医师选用头孢哌酮他唑巴坦2.25gq12hvd联合依替米星0.3gqdvd选用合理,联合用药适宜,用法用量合理。
2.患者咳粘痰,痰不易咳出,需使用粘痰溶解药。
使用氨溴索60mgq12hiv化痰,有用药指征,用法用量适宜。
3.患者气促加重,需使用支气管舒张期。
多索茶碱松弛支气管平滑肌的作用较氨茶碱强10倍,并具有镇咳作用,心血管系统的不良反应较氨茶碱轻,具有较好的扩张支气管的作用,选用多索茶碱0.2gq12hvd选药适宜,用法用量合理。
4.患者气促加重,肺部可闻及呼气相哮鸣音,考虑存在气道炎症,给予布地奈德2mgq8h雾化吸入有用药指征,用法用量适宜。
患者有慢性阻塞性肺疾病病史,本次咳嗽、咳痰、气促加重,考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重,气道存在不可逆的气流受限,需要使用支气管舒张剂。
复方异丙托溴铵为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂,两者合用有协同的扩张支气管的作用。
使用复方异丙托溴铵2.5mlq8h雾化吸入有用药指征,用法用药适宜。
雾化吸入因不需患者配合,疗效确切,更适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗,使用雾化吸入给药途径适宜。
5.多索茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵由于扩张支气管机制不同,联合用药有协同的扩张支气管的作用,联合用药适宜。
但多索茶碱和沙丁胺醇合用,可能导致心脏不良反应增加,需监测患者心率。
初始药物治疗监护计划:
1.监测患者血压、心率、体温。
2.监测患者咳嗽、咳痰、气促改善情况。
3.监测血糖、尿酮体。
4.监测血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝功能、肾功能。
5.监测肺通气功能、缓解试验。
其它主要治疗药物:
布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸q12h吸入12月6日至12月12日
伏立康唑200mgq12hpo12月4日至12月12日
复方甲氧那明胶囊2粒q8hpo12月3日至12月4日
祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo12月3日至12月12日
孟鲁司特10mgqdpo12月4日至12月12日
门冬胰岛素3iu1/早7:
00皮下注射12月2日至12月5日
门冬胰岛素4iu1/午11:
00皮下注射12月2日至12月4日
门冬胰岛素4iu1/晚17:
00皮下注射12月2日至12月6日
甘精胰岛素6iu1/晚22:
00皮下注射12月2日至12月6日
门冬胰岛素6iu1/早7:
00皮下注射12月5日至12月6日
门冬胰岛素5iu1/早7:
00皮下注射12月6日至12月10日
门冬胰岛素6iu1/午11:
00皮下注射12月5日至12月6日
门冬胰岛素8iu1/午11:
00皮下注射12月6日至12月12日
门冬胰岛素8iu1/晚17:
00皮下注射12月6日至12月10日
甘精胰岛素8iu1/晚22:
00皮下注射12月6日至12月10日
门冬胰岛素3iu1/早7:
00皮下注射12月10日至12月12日
门冬胰岛素6iu1/晚17:
00皮下注射12月10日至12月12日
甘精胰岛素6iu1/晚22:
00皮下注射12月10日至12月12日
地塞米松注射液5mgqdiv12月4日至12月6日
泼尼松片20mgqdpo12月6日至12月9日
奥美拉唑20mgqdpo12月6日至12月9日
泼尼松片10mgqdpo12月9日至12月12日
雷贝拉唑20mgqdpo12月9日至12月12日
门冬氨酸钾镁片0.298gq8hpo12月2日至12月5日
药物治疗日志
2012年12月2日10:
10
今日查房,患者诉咳嗽、咳痰,痰量较多,为白色粘痰不易咳出,气促明显,活动后加重。
血压117/67mmHg,较昨日明显好转。
心率正常。
今日空腹血糖7.8mmol/L,偏高。
昨日使用多索茶碱、吸入复方异丙托溴铵未见明显不良反应。
查体:
双肺呼吸音稍弱,可闻及干啰音。
辅助检查:
白细胞计数13.00G/L、中性粒细胞百分数86.9%,偏高,提示感染。
血红蛋白测定139g/L,血小板计数198G/L。
尿常规:
尿酮体阳性(1+),RBC.隐血阳性(1+),尿红细胞25.50/μL。
糖化血红蛋白6.4%。
生化:
镁0.69mmol/L,偏低。
总蛋白61.1g/L,间接胆红素17.4μmol/L,高于正常值。
降钙素原0.801ng/ml、C反应蛋白47.2mg/L,明显升高,提示感染。
红细胞沉降率测定16mm/1h。
血浆D-二聚体定量测定329μg/L,偏高。
血气:
酸碱浓度7.440,二氧化碳分压4.67kpa,氧分压9.71kpa,实际碳酸氢根(HCO3a)23.40mmol/L,氧饱和度95.50%,氧分压偏低。
患者老年男性,反复咳嗽、咳痰5年余,活动后气促5月余,再发1周,既往有慢性阻塞性肺疾病病史,双肺呼吸音稍弱,可闻及干啰音,白细胞、中性细胞百分数、降钙素原、C反应蛋白等感染指标明显高于正常,诊断为肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
已给予抗感染、化痰、支气管扩张剂等药物治疗。
患者有2型糖尿病病史,糖化血红蛋白6.4%,尿酮体阳性(1+),今日给予门冬胰岛素、甘精胰岛素降糖治疗。
患者血镁偏低,今日给予门冬氨酸钾镁。
药物治疗方案:
门冬胰岛素3iu1/早7:
00皮下注射
门冬胰岛素4iu1/午11:
00皮下注射
门冬胰岛素4iu1/晚17:
00皮下注射
甘精胰岛素6iu1/晚22:
00皮下注射
门冬氨酸钾镁片0.298gq8hpo
用药分析:
门冬胰岛素为速效胰岛素类似物,通过门冬胰岛素分子与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后,促进葡萄糖吸收,同时抑制肝糖元释放起到降糖作用。
甘精胰岛素是一种在中性pH液中溶解度低的人胰岛素类似物,在酸性pH(pH4)注射液中,完全溶解。
注入皮下组织后,因酸性溶液被中和而形成的微细沉积物可持续释放少量甘精胰岛素,从而产生有长效降糖作用,其降糖作用机制与门冬胰岛素相同。
门冬胰岛素与甘精胰岛素的用量需根据患者的血糖情况进行调整。
患者血镁偏低,使用门冬氨酸钾镁0.298gq8hpo有用药指征,用法用量适宜。
用药监护计划:
疗效监测:
1.监测患者咳嗽、咳痰、气促改善情况。
2.每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖。
3.做痰培养、痰涂片,寻找病原学证据。
4.查IgE、真菌D葡聚糖。
5.预约胸部CT,明确肺部感染情况。
6.3日后复查尿酮体。
不良反应监测:
1.监测患者使用胰岛素后是否出现头晕、心悸等低血糖反应。
2.监测患者胰岛素注射部位是否出现发红、疼痛、瘙痒、荨麻疹、肿胀或炎症等过敏反应。
用药教育:
嘱患者雾化吸入药物结束后立即漱口,须餐后服用门冬氨酸钾镁片。
XXX
2012年12月3日10:
20
今日患者诉咳嗽、咳痰,痰量较多,黄白色泡沫样,不易咳出。
活动后气促,伴头晕、头痛、四肢酸软。
血糖正常,胰岛素注射部位未出现过敏反应。
血压104/62mmHg。
查体:
双肺呼吸音粗,双肺满布哮鸣音,无湿罗音,无胸膜摩擦音。
患者使用抗感染药、粘痰溶解药、支气管舒张药治疗两天,咳嗽、咳嗽、气促症状改善不明显。
辅助检查:
痰涂片:
未查到抗酸杆菌,查到较多G-杆菌,少量G+球菌,未查到真菌。
痰培养:
正常菌群生长,无念珠菌生长。
真菌D-葡聚糖(1_2_3βD)37.42pg/mL,免疫球蛋白(E)(IgE)577.0IU/ML,隐球菌荚膜抗原(原倍)(CRYPT)阴性(-)。
复查血气:
PH7.452,PCO24.53kpa,PO29.73kpa。
肺弥散功能:
弥散功能轻度不足(72%)。
肺功能:
FEV1/FVC60.72%,FEV1占预计值百分比45.5%,考虑以阻塞为主重度混合型通气功能障碍。
支气管缓解试验:
吸入沙丁胺醇15分钟后FEV1升高21.8%,PEF升高6.6%,MVV升高44.2%,缓解试验阳性(+),提示气道阻力增高。
患者现诊断:
肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期,抗感染治疗两天但气促改善不明显,考虑可能合并特殊病原体感染。
患者今年因咳嗽、咳痰、气促加重住院4次,今年6月11日行纤支镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”,6月11日IgE1318IU/mL,考虑真菌感染可能,经伏立康唑治疗后不适症状明显改善,治疗效果明显。
本次住院使用头孢哌酮舒巴坦联合依替米星治疗2天效果不明显,患者既往真菌感染,结合今日IgE577.0IU/ML偏高,真菌D-葡聚糖偏高,考虑真菌感染,今日停用依替米星,改用伏立康唑联合头孢哌酮他唑巴坦治疗。
患者双肺满布哮鸣音,气促明显,痰量较多,FEV1占预计值百分比45.5%,缓解试验阳性,考虑患者气道反应性高,今日给予孟鲁司特、地塞米松抗炎,祛痰止咳胶囊祛痰。
药物治疗方案:
停用依替米星,给予伏立康唑200mgq12hpo,复方甲氧那明胶囊2粒q8hpo,祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo,孟鲁司特10mgqdpo,地塞米松注射液5mgqdiv。
用药分析:
患者使用头孢哌酮他唑巴坦联合依替米星抗感染两天效果不明显,既往有真菌感染病史,患者IgE偏高,真菌D-葡聚糖偏高,考虑可能合并真菌感染,今日给予伏立康唑200mgq12hpo经验性抗真菌治疗,选药合理,用法用量适宜。
患者仍有咳嗽、咳痰、气促,使用复方甲氧那明2粒q8hpo、祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo有用药指征,用法用量适宜。
患者气促明显,听诊双肺满布哮鸣音,肺通气功能检查示FEV1占预计值百分比45.5%,考虑存在气道炎症,给予地塞米松注射液5mgqdiv、孟鲁司特10mgqdpo抗炎治疗,有用药指征,用法用量适宜。
从用药安全性角度来讲,地塞米松对肾上腺皮质轴抑制作用较强,选用地塞米松不适宜,建议选用甲泼尼龙。
用药监护计划:
疗效监测:
1.每日监测患者咳嗽、咳痰、气促、头痛改善情况。
2.尽快复查胸部CT,评估肺部感染情况。
3.每日监测空腹血糖和餐后血糖。
不良反应监测:
1.监测患者是否出现视觉障碍,如果出现,可能为使用伏立康唑所致。
2.监测患者使用出现排尿困难,如果出现,可能为使用复方甲氧那明所致。
用药教育:
嘱患者睡前服用孟鲁司特,每日一次,一次一粒使用。
告知患者必须餐前1小时服用伏立康唑,如果与食物同服可导致伏立康唑抗真菌作用明显降低,可能导致治疗失败。
XXX
2012年12月6日10:
50
近三日患者咳嗽、咳痰、气促较前有所好转,治疗有效。
患者未出现视觉异常,未出现排尿困难等其他不适症状。
近三天患者空腹血糖波动在6.1~24.7mmol/L,餐后2h血糖波动在6.4~29.9mmol/L,血糖控制不佳。
查体:
双肺呼吸音粗,哮鸣音较前减少。
辅助检查:
动脉血气:
修正酸碱度7.452,二氧化碳分压4.53kpa,氧分压9.73kpa,实际碳酸氢根23.40mmol/L,氧饱和度95.30%,未见明显异常。
昨日胸部CT示:
与2012年9月7日CT相比:
1.双肺上叶炎症,较前吸收好转;2.双肺尖多发肺大泡同前;纵隔淋巴结增大同前。
3.肝右叶钙化灶及主动脉硬化同前。
患者今年6月诊断为肺部真菌感染,规律服用伏立康唑,CT提示患者肺部感染较前明显好转,考虑伏立康唑治疗效果良好。
患者近三日血糖控制不佳,请内分泌科会诊。
内分泌科建议:
1、予糖尿病饮食;2、予门冬胰岛素6iu8iu8iu三餐前皮下注射,并根据餐后2小时血糖调整用量,建议每次2iu调整;3、予甘精胰岛素8iu睡前皮下注射,并根据空腹血糖调整用量,建议每次2iu调整用量。
我科医师接受建议。
患者重度混合型通气障碍,支气管缓解试验阳性,既往有慢性阻塞性肺疾病及真菌感染病史,结合目前患者检查结果和治疗效果,诊断考虑肺部真菌感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期,继续抗真菌、抗细菌治疗,并给予抗炎、平喘、祛痰治疗。
药物治疗方案:
停用雾化吸入药物,停用地塞米松,给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸q12h吸入,给予泼尼松20mgqdpo,给予奥美拉唑20mgqdpo。
根据血糖情况加大胰岛素用量。
门冬胰岛素6iu1/早7:
00皮下注射
门冬胰岛素8iu1/午11:
00皮下注射
门冬胰岛素8iu1/晚17:
00皮下注射
甘精胰岛素8iu1/晚22:
00皮下注射
用药分析:
患者加用伏立康唑治疗后咳嗽、咳痰、气促明显改善,治疗效果明显,可继续抗真菌治疗。
现静脉使用地塞米松3天,患者气促症状改善,地塞米松治疗有效。
患者气促症状改善,慢性阻塞性疾病病情稳定,今日停用雾化吸入,给予布地奈德福莫特罗吸入治疗。
患者FEV1占预计值的百分比为45.5%,有使用吸入用激素的指征。
福莫特罗为速效兼长效的β2受体激动剂,起效迅速,扩张支气管的作用可维持12小时,扩张支气管的作用与给药剂量相关,可用于慢性阻塞性肺疾病稳定期的长期治疗。
患者慢性阻塞性肺疾病诊断明确,肺功能示重度混合型通气功能障碍,有使用布地奈德福莫特罗的用药指征,患者每日2次,每次2吸,用法用量适宜。
患者血糖控制不明显,与患者饮食及自身有2型糖尿病密不可分,但也与激素可导致血糖升高相关。
今日停用地塞米松,序贯为口服泼尼松20mgqd。
患者使用激素抗炎治疗,为预防激素所致的上消化道出血,给予质子泵抑制剂奥美拉唑20mgqdpo,有用药指征,用法用量适宜。
患者血糖控制不佳,已接受内分泌科医师会诊建议,调整胰岛素用量。
用药监护计划:
疗效监测:
1.每日监测患者咳嗽、咳痰、气促改善情况。
2.复查白细胞、中性细胞百分数、降钙素原、C反应蛋白,评估治疗效果。
3.每日监测空腹血糖和餐后血糖。
4.复查谷草转氨酶、谷丙转氨酶,伏立康唑可能导致肝功能异常。
不良反应监测:
1.今日胰岛素剂量加大,监测患者使用胰岛素后是否出现头晕、心悸等低血糖反应。
2.监测伏立康唑联合奥美拉唑后患者是否出现头痛、视觉异常等不适症状,因奥美拉唑可导致伏立康唑的血药浓度升高,可增加伏立康唑不良反应的发生率。
用药教育:
嘱患者每日清晨服用泼尼松片4片。
清晨饭前服用奥美拉唑,因食物可延缓奥美拉唑的吸收。
指导患者使用布地奈德福莫特罗的方法,告知患者此药物扩张支气管的作用与使用剂量相关,气促明显时可以加量至一次4吸。
吸入药品后需屏气10秒,屏气可增加药物的肺部沉积率,以增强疗效。
用药结束后需漱口。
对患者使用布地奈德福莫特罗的方法进行评价,加强患者用药依从性。
药物相互作用:
奥美拉唑可导致伏立康唑血药浓度升高,两者合用需监测伏立康唑治疗效果和不良反应。
奥美拉唑可抑制泼尼松转化为活化形式,减弱其药效。
XXX
2012年12月9日10:
25
患者咳嗽、咳痰、气促较前明显好转,治疗有效。
今日患者诉心悸、视物模糊。
近两日空腹血糖波动在5.7-13.3mmol/L,餐后2h血糖波动在10.5-15.7mmol/L,血糖控制情况较前改善。
查体:
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及哮鸣音,较前明显减少。
患者心悸,考虑可能为胰岛素用量较大所致的低血糖反应。
患者既往有糖尿病病史,今日诉视物模糊,不排除糖尿病视网膜病变,建议患者前往眼科门诊就诊检查。
患者视物模糊,也可能为奥美拉唑导致伏立康唑血药浓度升高,致使伏立康唑导致视觉异常的发生率增加。
伏立康唑所致视觉异常与伏立康唑的血药浓度相关。
药师建议停用奥美拉唑,改为雷贝拉唑,医师接受。
患者支气管缓解试验(+),双肺可闻及哮鸣音,结合其影像学表现,考虑肺部真菌感染可能性大,继续予泼尼松抗炎、伏立康唑抗真菌治疗。
药物治疗方案:
调整泼尼松用量为10mg1/日。
停用奥美拉唑,改用雷贝拉唑20mgqdpo。
调整降糖方案为:
门冬胰岛素3iu1/早7:
00皮下注射
门冬胰岛素8iu1/午11:
00皮下注射
门冬胰岛素6iu1/晚17:
00皮下注射
甘精胰岛素6iu1/晚22:
00皮下注射
用药分析:
患者使用泼尼松每日20mg,用药3天,气促较前明显好转,今日泼尼松减量为10mg1/日,减量适宜。
患者视物模糊,不排除伏立康唑血药浓度升高所致,今日停用奥美拉唑,给予雷贝拉唑20mgqdpo预防激素所致的上消化道出血。
雷贝拉唑对伏立康唑的血药浓度影响较小,更换药品合理,雷贝拉唑用法用量适宜。
患者血糖控制情况较前改善,今日胰岛素减量,有调整用量的指征,胰岛素用法用量适宜。
用药监护计划:
疗效监测:
1.监测患者气促改善情况。
2.监测患者心悸、视物模糊改善情况。
3.每日监测空腹和餐后血糖。
不良反应监测:
患者心悸可能为使用胰岛素所致的血糖波动所致,视物模糊可能为伏立康唑所致。
用药教育:
指导患者糖尿病饮食,清晨饭前服用雷贝拉唑,一日1粒使用。
XXX
2012年12月11日10:
10
今日查房,患者咳嗽、咳痰症状较前明显好转,活动后气促症状较前改善。
近2日血糖正常。
今日患者无心悸、无视力模糊症状,考虑患者之前出现的视物模糊可能为伏立康唑血药浓度偏高所致。
查体:
上肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少许哮鸣音,较前明显好转。
今日辅助检查:
白细胞计数7.61G/L,中性细胞百分数69.9%,降钙素原0.18ng/mL,C反应蛋白13.3mg/L,感染指标较前明显降低,治疗有效。
患者现病情明显好转,明日可办理出院。
XXX
出院带药情况:
1.伏立康唑200mgq12hpo
2.孟鲁司特10mgqnpo
3.祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo
出院带药教育:
告知患者肺部真菌感染诊断明确,使用伏立康唑治疗效果明显,且患者今年因反复咳嗽、咳痰、气促加重4次住院,病程较长,反复使用广谱抗菌药物,伴有糖尿病,都是真菌感染的危险因素。
现患者病情明显好转,出院后仍需继续口服伏立康唑1月,然后来我院呼吸科门诊复诊,根据病情好转情况调整用药方案。
嘱患者出院后坚持规律服药,饭前1小时服用伏立康唑,睡前服用孟鲁司特,祛痰止咳胶囊饭前饭后服用均可。
出院后需适度运动,糖尿病饮食,使用胰岛素控制血糖。
建议患者出院后前往我院眼科门诊就诊,以明确是否伴有糖尿病视网膜病变。
药物治疗总结
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见:
患者男,63岁,因“反复咳嗽、咳痰5年余,活动后气促5月余,再发1周”于2012年12月1日入院。
患者既往有肺部真菌感染、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病病史,本次入院查体双肺布满哮鸣音,气促明显,真菌D-葡聚糖偏高,免疫球蛋白偏高,肺通气功能检测提示重度混合性通气功能障碍,
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