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缓解2型糖尿病专家共识
2021缓解2型糖尿病专家共识
一、前言
2型糖尿病(T2DM)一直被认为是一种遗传因素与环境因素相互作用所致、以高血糖为特征的进展性疾病,需要长期使用降糖药物治疗。
但近年来随着T2DM疾病谱的改变和循证医学证据的不断积累,这一认识正在逐渐改变。
近40年来,我国糖尿病患病率逐年上升,主要原因是生活方式改变带来的超重及肥胖患病率的升高。
因生活方式变化带来的肥胖也造成糖尿病越来越年轻化。
从血糖正常、糖尿病前期到糖尿病阶段,血糖是一个连续升高的过程,糖尿病并发症发生风险也随之连续升高。
有临床研究结果显示,无论是通过生活方式、药物治疗和代谢手术干预,均可减缓糖尿病前期发展到糖尿病,或使已经发生的高血糖逆转并停留在正常水平(T2DM缓解)。
因目前尚无任何措施通过阶性干预,可有效终止T2DM自然病程,保持T2DM缓解状态需要持续的干预措施。
缓解T2DM可使患者在较长时间内免于使用降糖药,减轻心理负担,提升生活质量和增强依从健康生活方式的信心,延缓病情进展,降低并发症发生风险。
2016年WHO《全球糖尿病报告》明确提出,可通过减重和限制能量摄入实现缓解T2DM。
糖尿病的治疗除采用生活方式管理、药物治疗、治疗并发症和提高患者生活质量外,对超重或肥胖的T2DM患者,在T2DM早期通过生活方式和药物手段进行干预,可有效降低患者的体重而缓解T2DM,应成为当代治疗T2DM的新策略和常规临床实践。
二、证据分级和推荐意见形成
三、T2DM缓解的定义
推荐1:
T2DM缓解的定义采用2021年ADA“2型糖尿病缓解的定义和解释”中对T2DM缓解的定义。
(证据级别4,推荐级别D)
四、T2DM缓解的机制
推荐2:
T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体重、脂肪肝、脂肪胰、IR、高胰岛素血症相关,并与纠正高糖毒性及胰岛β细胞去分化与转分化相关。
(证据级别2a,推荐级别:
B)
1.纠正胰岛β细胞去分化
2.纠正IR
3.纠正肥胖、脂肪肝和脂肪胰
推荐3:
积极进行体重控制,使BMI达到正常水平。
T2DM伴肥胖患者建议减轻体重≥10kg(最好>15kg)或减重≥10%。
(证据级别2a,推荐级别:
B)
五、T2DM缓解的基本条件
推荐4:
采用“ABCD”法评估T2DM缓解基本条件。
(证据级别4,推荐级别:
D)
1.排除特殊类型的糖尿病,包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的特殊类型糖尿病,这些类型糖尿病需针对其致病因素进行治疗,方可使糖尿病得到缓解。
2.排除自身免疫型糖尿病,这类糖尿病患者的胰岛β细胞功能,因受到持续的自身免疫攻击而进行性下降,患者的超重和肥胖比例较低。
这些患者没有糖尿病缓解的临床证据。
3.排除病程较长、并发症较重、胰岛β细胞功能较差[血糖达标时,空腹C肽(FC-P)<1.0ng/ml)]的T2DM患者。
这类T2DM没有缓解的临床证据。
可通过“ABCD”四个维度综合评估患者T2DM缓解的机率,选择合适的方法。
A(Antibody)抗体:
谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)及其他胰岛相关抗体阴性,表示患者无自身胰岛破坏的免疫反应。
B(BMI):
患者BMI≥25kg/m(2或腰围男性>90cm、女性>85cm)。
C(C肽):
C1即空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml时,表明尚存一定的β细胞功能,有T2DM缓解的基础。
C2即(Complicationreview)并发症评估。
如患有心血管疾病(CVD)和严重视网膜病变,需进行心肺功能评估,避免高强度运动,以免发生意外事件。
如患有慢性肾病(CKD),不宜选用生酮或高蛋白饮食,作为促进T2DM缓解方案。
D(Duration):
临床证据显示,病程≤5年的T2DM患者缓解机率较高。
六、缓解T2DM的方法
1.强化生活方式干预
推荐5:
推荐强化生活方式干预作为T2DM缓解的基本方案。
(证据级别1,推荐级别:
A)
2.减重药物
推荐6:
对BMI≥27kg/m2的T2DM患者可短暂应用(12~24周)奥利司他作为T2DM缓解的辅助方法。
(证据级别2a,推荐级别:
B)
3.非胰岛素类降糖药物
推荐7:
对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施未有效落实的T2DM患者,短期(8~12周)辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物联合治疗,有助于缓解T2DM(证据级别2a,推荐级别:
B)
4.胰岛素
推荐8:
对于HbA1c≥10%、FBG≥11.1mmol/L的T2DM患者,辅助应用短期(2周)早期胰岛素强化治疗,有助于缓解T2DM。
(证据级别2a,推荐级别:
B)
故本共识建议:
(1)超重或肥胖的T2DM患者,在初诊时血糖水平高(HbA1c≥10%,FBG≥11.1mmol/L)并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒(DKA),可给予短期胰岛素强化治疗。
(2)待患者高血糖明显改善、DKA纠正后,重新进行评估,如符合缓解T2DM的基本条件,可采用改善体重的非胰岛素治疗措施,以促进实现T2DM的长期缓解。
5.代谢手术
推荐9:
对于BMI≥32.5kg/m2的T2DM患者,如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱,可考虑采用代谢手术缓解T2DM。
(证据级别1,推荐级别:
A)
七、实施缓解T2DM治疗的临床路径
(一)缓解T2DM治疗的5R原则
1.责任(Responsible):
2.评估(Review):
3.现实(Reality):
4.缓解(Remission)
5.随访(Revisit):
(二)缓解T2DM治疗临床路径
1.强化生活方式干预
(1)建立跨学科综合干预团队,形成配套管理流程。
推荐10:
实施缓解T2DM治疗需要建立多学科团队(证据级别2a,推荐级别:
B)。
完善的跨学科团队应由内分泌医师、营养(医)师、运动师、糖尿病教育者或健康管理师、心理咨询师组成。
有时还需要胃肠外科医师加入。
(2)设计并施行饮食方案
推荐几种减重饮食模式(详见附件)
推荐11:
建议将CRD或限能量地中海饮食配合运动,作为缓解T2DM的基本方案。
(证据级别1,推荐级别:
A)
推荐12:
短期(4~12周)阶段性的特殊饮食模式(包括高蛋白饮食、生酮饮食、LCDs、VLCDs)有助减重和缓解T2DM。
(证据级别2a,推荐等级:
B)
推荐13:
使用经评估和国家相关权威部门认可的辅助控糖食品或功能食品,可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度等作用,有利于减重和缓解T2DM。
(证据级别2a,推荐等级:
B)
(3)食欲管理
(4)开具运动处方
推荐14:
开具的运动处方应遵循“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程。
(证据级别2a,推荐等级:
B)
(5)评估健康
(6)制订目标
(7)选择运动项目
(8)设定强度
推荐15:
有氧运动是最佳减脂方式,可减少全身脂肪,建议不少于150min/周的中等强度有氧运动。
同时应进行不少于2次/周的抗阻运动。
(证据级别2a,推荐等级:
B)
(9)血糖和体重监测
2.认知-行为及心理干预
3.药物辅助治疗
4.代谢手术与围手术期处理
(三)缓解T2DM治疗的效果评价
1.T2DM缓解标准为停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3月后:
(1)HbA1c<6.5%。
(2)在不适合用HbA1c作为血糖水平评价指标时,FBG<7.0mmol/L或通过CGM估算的eA1c<6.5%。
(3)T2DM缓解后,仍需要每3或6个月复查HbA1c、FBG或eA1c。
2.其他评价指标:
(1)BMI≤24kg/m2或减重≥10kg、≥10%。
(2)体脂百分率男性<25%,女性<30%。
(3)脂肪肝改善,B超示脂肪肝消失,各种肝功能指标恢复正常。
(4)肌肉含量男性≥40%,女性≥35%。
八、T2DM缓解的预后
推荐16:
早期T2DM缓解维持时间越长,糖尿病并发症及全因死亡率越低。
(证据级别1,推荐级别:
A)T2DM是一种复杂性的疾病,本共识推荐的缓解治疗方案不可能将每一位肥胖或超重早期T2DM患者的药物治
疗一律停掉,但通过缓解T2DM治疗方案的实施可使更多T2DM患者重获健康生活,提高生活质量。
帮助患者缓解T2DM,不仅仅是减药、停药、平稳控糖,更是建立患者健康科学的生活方式并终身获益,也使患者的家庭受益,国家受益。
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