骨科病例书写范文.docx
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骨科病例书写范文.docx
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骨科病例书写范文
骨科病历书写要求
骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:
(一)病史
1.起病起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力
方向,有无伤口。
对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。
个人史5.如职业、经历、劳力及工作情况等。
家族史6.询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
(二)体格检查
专科检查应注意下列各项:
1.视诊患肢所呈姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、
瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌
腱弹跳等。
(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。
有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛(传导痛)。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量
(1)肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度:
自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度:
自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。
(2)肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比。
(3)肢体轴线测量①肘外翻:
上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。
②肘内翻:
上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜的角度。
③膝内翻:
下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。
④膝外翻:
下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。
(4)关节活动度测量观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。
每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。
如关节
在非功能位时,则应测量在该位置的活动幅度。
6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。
各关节特殊检查7.
(1)脊柱检查颈椎及腰椎活动的检查:
前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围,有无疼痛(部位)。
拾物试验:
患者拾取地上物件时,仅屈膝、屈髋,而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。
床边试验(Gaenslen征):
患者仰卧靠床边,健侧髋与膝完全屈曲,并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方,当患侧髋关节后伸时,引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。
骨盆挤压分离试验:
患者仰卧,检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处,向内挤压或向外分离,如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患,严重新鲜骨盆骨折伤员,
忌用力试验)。
直腿抬高试验(Lasegue征):
患者仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶压髌前,以保持膝关节于伸
直位,另一手握住踝部将患肢逐渐抬高,在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检
。
记录引起疼痛时的角度。
查坐骨神经痛)
(2)髋关节检查Thomas征:
患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量
屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。
记录患
肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验(Feber征):
仰卧位,检查侧髋膝关节呈屈曲关,并使髋关节外展外旋,小腿内收
状,将足外踝置于对侧膝上部,双下肢呈“4”字或反“4”字。
此时如果检查者一手固定骨盆,另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压,使其放平。
如诱发骶髂关节疼痛,则为阳性。
操作过程中,如膝部
不能放平,则表示髋关节有疾病。
站立提腿试验(Trendelenburg试验):
患者站立,患侧下肢负重,另腿提起,髋膝屈曲,观察分
健侧臀皱襞,如健侧皱襞随之下垂,躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍),
反之则为阴性。
Nelaton线:
患者仰卧,由髂前上棘至坐骨结节划一线,正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。
如。
大粗隆上移而位于此线之上方,表示股骨头或颈缩短、上移。
记录大粗隆移位的距离(与健侧比较)
)膝关节检查(3浮髌试验:
平卧位患膝伸直,放松股四头肌,检查者一手放在髌骨上方下
压,另一手的手指按压髌骨,感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。
侧方加压试验:
将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并使膝关节
被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性,表示内侧副韧带有
损伤或松动;反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧副韧带有损伤或松动。
抽屉试验:
患者坐于床边,两小腿下垂。
检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前抽后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后十字韧带断裂。
麦氏(McMurray)征:
患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直。
如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性,表示外侧半月板损伤。
(4)肩关节检查Dugas征:
患者手摸到对侧的肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。
(5)肘关节检查Mill征:
肘关节伸直,前臂旋前位,将腕关节掌屈,引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。
见于肱骨外上髁炎。
.
肘后三角与Hueter线:
肘关节伸直时,正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上
(Hueter线)。
当肘关节完全屈曲时,三个骨突形成一等腰三角形。
如肘关节后脱位,则三点关系改变;但肱骨踝上骨折时,则三者关系不变。
骨科病历举例
入院记录
袁立民,男,33岁,已婚,江苏无锡市人,汉族,上海市机床铸造厂工人,现住本市黄河路800
急诊入院,当日记录。
23:
00年5月3日弄71号。
因左小腿跌伤3小时,于1991
因工作不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地。
当即感到左小腿20:
00患者今晚
剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀。
被人救起后,未作任何处理,即用车送来院急诊。
患者
伤后意识如终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。
左小腿伤处皮肤无破损,左足
线片后,以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。
X能自主活动。
本院急诊室经检查并摄
平素身体健康。
20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。
否认其他传染病史。
无关节肿胀、
年期间曾短期去过广东省怀集县,无血吸虫疫水接1976~1977其他外伤史、手术史。
患者生于上海,
年结婚,妻健在,尚未生育。
1990触史。
无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。
父12年前患“肝病”去世,母健在,弟妹身体均健康。
家族史
一般状况尚可,体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。
体格检查
全身皮肤色泽正常,浅表淋巴结未见肿大。
头颅外观无异常,无压痛。
巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同
圆,对光反射正常。
乳突和鼻窦无压痛。
扁桃体不肿大,咽部无充血。
颈软,运动自如,气管居中,
80/min,律齐,心界叩诊未扩甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音清晰。
心率
大,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。
腹平坦,柔软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。
肛门及外阴未见异常。
双手、双足能自主运动,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征未引出。
左小腿外旋30°,右小腿中立位。
左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下专科检查瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。
左腓
骨小头下方3cm2cm。
左足背动脉搏动可扪及,处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短左足五个趾末梢
色泽、皮温与健侧同,足趾能自主活动,且感觉正常。
左膝、踝及髋关节外观无畸形,被动运动可达正常范围。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛处。
双上肢对称,活动及感觉均正常。
右下肢各关
节活动及感觉亦正常。
X线检查左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,无端上移2.5cm,
力线不正,向内成角约15°,向前成角约5°。
左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端向外
侧移位。
左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。
最后诊断(1991-5-5)初步诊断1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端
入院病历
姓名袁立民工作单位职别上海机床铸造厂工厂
上海市黄河路800住址弄71号性别男
1991-5-3年龄33岁入院时间0023:
婚否已病史采取日期1991-5-3
籍贯江苏无锡市病史记录日期1991-5-3
病情陈述者汉民族本人
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍主诉小时。
3
现病史患者今晚20:
00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来
本院急诊室。
伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大
小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。
平素身体健康。
过去史20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。
否认其他传染病史。
略系统回顾骨科情况
左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段
有异常活动,骨传导音中断。
左腓骨小头下方3cm处亦有明显触痛明显,有环形压前及纵向挤压痛,
压痛。
左患肢比健侧缩短2cm。
左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主
活动,且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。
双上肢对称,活动及感觉均正常。
右下肢各关节活动及
感觉亦正常。
检验及其他检查
血像:
白细胞计数6×109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4×1012/L,血红蛋白125g/L。
0.5cm,远端上移X线摄片:
在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离
2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。
左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。
小结
患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立和行走。
入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外旋及缩短畸形,但无神经和血管损伤片像。
X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线,左腓骨上端为一短斜形骨折线。
最后诊断(1991-5-5)初步诊断
同右1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端
病程记录
1991-5-3
患者3小时前在工作时不慎,被快速转动的皮带绊倒,左小腿跌伤,当即感到剧痛,不能站立和
X线片,诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。
患者一般状况尚好,行走;即送本院急诊,经检查及摄
意识清楚,生命体征平稳,除左小腿外无其他不适。
左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动,伤肢外旋
畸形及缩短,但无神经和血管损伤征象;X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。
诊断:
①左胫骨
中段螺旋形骨折,闭合性;②左腓骨上端短斜形骨折,闭合性。
治疗措施:
按无菌技术要求施行:
①左胫骨中段骨折处血肿内注射20ml。
②在局麻1%普鲁卡因
下行左跟骨史氏钉骨牵引,将左小腿置于肢螺旋形牵引架上,髋、膝及踝关节均呈90°屈曲,进行
持续牵引,同时手法复位,X线透视下见骨折复位良好,用小腿石膏包扎固定;回病室后将患肢于
3kg。
操作过程中,患者无明显不适。
已申请复位后X线摄片检查。
Braun架上,跟骨骨牵引重量维持
1991-5-4患者入院第2天,自述夜间入睡较差,小便2次,左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐
Braun架上,石痛。
患者一般情况尚好,体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳。
左小腿以中立位置于
膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同。
嘱患者双手握床头练习环,右足蹬床,臀部离床,作全身锻炼。
1991-5-10患者入院第7天,睡眠好,小便正常,大便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量。
左
小腿已无明显不适,每天锻炼次,每次35~10min。
患者一般情况良好,生命体征均正常,左小腿
以中立位置于Braun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常。
昨天床旁X线摄片,显示左胫骨中段骨折复位良好,无再移位;缩短消失,力线正,生理弧度再现。
1991-5-24患者入院3周,一般情况好。
今天将病人置天下肢牵引床上,拆去左小腿石膏,用棉
纸保护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定。
透视检查对位对线良好,拔除跟骨处史氏钉。
1991-5-28出院记录
患者袁立民,男,33岁,工人,1991年5月3日23:
00因左小腿跌伤急诊入院,诊断为左胫骨
中段闭合性螺旋形骨折;左腓骨上端闭合性短斜形骨折。
入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨
骨牵引。
住院期间坚持全身锻炼,伤后3周改换长腿石膏管型固定,出院前已装上铁脚;1991-5-25X
线片显示:
骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现。
患者经过治疗,骨折复位,且
1991-5-29上午出院,共住院已达纤维愈合阶段。
决定天。
26
嘱咐患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌的收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走。
先慢步行走,注意慎防外伤。
如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月来院门诊复查一次,根据复查情况,确定拆除石膏日期。
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