监理规范表.docx

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监理规范表

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

编号

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方根据施工合同的有关规定完成了作业规程的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

施工组织设计（方案）

承包单位（章）：

_

项　目　经　理：

日　　　期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师__________________

日期__________________

总监理工程师审查意见：

项目监理机构__________________

总监理工程师__________________

日期__________________

建设单位审查意见：

建设单位__________________

技术负责人__________________

日期__________________

A1

工程开工/复工报审表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开

工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：

1．开工报告

2．（证明文件）

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）

具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行

施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1、分包单位资质材料

2、分包单位业绩材料

分包工程名称（部位）

工程数量

拟承包项目合同额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A4

报验申请表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我单位已完成了工作，现报上该工程报

验申请表，请与以审查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A4-1

进场主要管理人员及特种作业人员报审表

工程名称：

编号：

项目管理人员

项目部

项目负责人

项目

经理

级

别

证书

编号

职称

姓名

职称

证书编号

项目技术负责人

施工员

技术员

质量员

安全员

材料员

持证作业人员

工种

姓名

证书编号

工种

姓名

证书编号

电（气）焊工

电工

起重工

架子工

项目负责人：

承包单位（章）日期：

年月日

监理审核意见：

项目监理机构

专业/总监理工程师

日期

注：

1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A4--2

施工测量放线报验表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

根据合同约定，我方已完成（部位）

（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：

放线依据材料页

放线成果表页

测量员（签名）承包单位（章）

验线人（签名）项目经理

日期日期

查验结果：

查验结论：

合格纠错后重报

监理工程师（签字）

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

承包、监理单位各存一份。

A4—3

砼浇筑报审表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方已完成的模板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求。

现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于年月日时开始砼浇筑工作。

请审核批准。

项目经理（签字）

承包单位

日期

监理审核意见：

结论：

同意整改后再报不同意

项目监理机构

监理工程师

日期

本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。

承包、监理单位各存一份

工程款支付申请表

工程名称：

华能甘肃能源开发有限公司核桃峪煤矿编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方已完成了核桃峪煤矿回风立井井筒0m-30m掘砌施工工作，按施工合同的规定，建设单位应在09年月日前支付该工程款共（大写）肆佰玖拾贰萬柒仟叁佰伍拾玖元（小写：

4927359元），现报上核桃峪煤矿回风立井井筒0m-30m掘砌工程付款申请

表，请予以审查并开具工程款支付`证书。

附件：

工程量清单；

计算方法。

5月份结算：

1凿井措施费，按50%计：

4740000/2=2370000元

2风险费，按10%计：

9558741÷10=955874元

3机构迁移费，按50%计：

238969÷2=119485元

430m井筒：

47670667÷965=49400元/m

30m×49400=1482000元

合计：

2370000+955874+119485+1482000=4927359元

承包单位（章）

项目经理

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

设计变更、洽商费用报审表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如

下表，请审核。

项目

名称

原设计

变更后

工程款增（+）减（-）

工程量

单

位

单价

合价

工程量

单

位

单价

合价

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

年月日

监理单位审核意见：

监理工程师（签字）：

监理单位：

总监理工程师（签字）：

日期：

建设单位意见：

建设单位（签章）：

日期：

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A5—2

（）月完成工程量报审表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将

作为我单位申请月付款的依据。

附件：

月完成工程量预算表

项目经理（签字）：

承包单位：

日期：

年月日

经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。

统计表序号

项目

单位

申报数量

核定数量

简要说明

其它意见

监理工程师（签字）：

监理单位：

日期：

年月日

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A5—3

（）月支付汇总表

工程名称：

编号：

序号

项目内容

合同价

（元）

至上月累计

完成（元）

本月完成

（元）

至本月累计

完成（元）

1

工程进度款

2

工程预付款

3

设计变更、

洽商

4

价格调整

5

费用索赔

6

奖金

7

建设单位违约罚金

8

工程总值

（1-7之和）

9

工程预付款的抵扣

10

承包单位违约罚金

11

12

应付款

（8-9-10-11）

13

截止到本期建设单位实行付款数

编制（签字）：

承包单位：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A5—4

工程签证单

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

由于原因，申请签证：

承包单位（章）

项目经理

日期

监理单位审核意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

建设单位意见：

建设单位代表：

日期：

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A6

监理工程师通知回复单

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成

了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A7

工程临时延期申请表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

根据施工合同条款条的规定，由于原因，

我方申请工程延期，请予以批准。

附件：

1．工期延期的依据及工期计算

同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2．证明材料

承包单位

项目经理

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A8

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

根据施工合同条款条的规定，由于原因，

我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额计算：

附：

证明材料

承包单位

项目经理

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方与年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下

（见附件）。

现将质量证明文件及检验结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：

1．数量清单

2．质量证明文件

3．自检结果

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准

许/不准许进场，同意/不同意使用拟定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A9—1

原材料、构配件检验取样见证单

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。

名称

规格

数量

生产进场

日期

产地、厂家

用途及工程

使用部位

工地试验员（签字）：

项目经理（签字）承包单位：

日期：

年月日

监理见证意见：

监理单位

项目监理见证人

日期

：

今收到你单位于年月日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。

将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。

试验收样人（签字）

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A9—2

砼、砂浆试块取样成型见证单

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方将于年月日至年月日进行的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。

项目名称

砼、砂浆数量（m3）

设计强度等级

试块数量（组）

取样成型日期

工地试验员（签字）：

项目经理（签字）承包单位：

日期：

年月日

监理见证意见：

监理单位

项目监理见证人

日期

：

今收到你单位于年月日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。

将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。

试验收样人（签字）

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A10

工程竣工报验单

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方已按合同要求完成了工程，经自验

合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

经初步验收，该工程

1．符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2．符合/不符合我国现行工程建设标准；

3．符合/不符合设计文件要求；

4．符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A11

（）月工、料、机动态表

工程名称：

编号：

工

人

工种

其它

合计

人数

持证人数

主

要

材

料

名称

单位

上月库存量

本月进场量

本月消耗量

本月库存量

主

要

机

械

名称

生产厂家

规格型号

数量

附件：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

年月日

注：

本表每月25日填报

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

A12

工程停工报审表

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

我方承担的工程，由于

原因，特此申请于年月日停工，请审核批准。

附：

1、停工报告

2、证明文件

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

监理工程师通知单

施工单位：

监理单位：

兰州煤炭工程建设监理公司编号：

项目名称：

华能甘肃能源开发有限公司核桃峪矿井

主题

内容：

施工单位签字：

监理单位签字：

日期：

日期：

B2

工程暂停令

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）由于

等原因现通知你方必须于年月日时起，

对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求

做好各项工作：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

承包、监理单位各存一份。

B3

工程款支付证书

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，

同意本期支付工程款共（大写）（小

写：

）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1．承包单位申报款为：

2．经审核承包单位应得款为：

3．本期应扣款为：

4．本期应付款为：

附件：

1．承包单位的工程付款申请表及附件；

2．项目监理机构审查记录。

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

B4

工程临时延期审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

根据施工合同条款的规定，我方对你方提出

的工程延期申请（第号）要求延长工

期日的要求，经过审核评估：

□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令

延长的工期）从原来的年月日延迟到年

月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

B5

工程最终延期审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出

的工程延期申请（第号）要求延长工

期日的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令

延长的工期）从原来的年月日延迟到年

月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

B6

费用索赔审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，你方提出

的费用索赔申请（第号），索赔（大写），

经过我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构

总监理工程师

日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。

B9—1

（）月份监理月报表

（一）

工程名称：

编号：

工程名称

建设单位

承包单位

本月工程概况

本月工程形象进度

工

程

进

度

实际完成与计划完成比较

进度分析

工

程

质

量

质量情况

分析

争取措施及效果

工程计量与工程款支付（万

元）

申报工作量

审批工作量

增减数

申报工程款

审批工程款

累计工程款

投资控制分析

B9—2

（）月份监理月报表

（二）

工程名称：

编号：

合同

其它

事项

的

处理

情况

工程变更

工程延期

费用索赔

本

月

监

理

工

作

小

结

对本月

进度、

质量、

工程款

支付等

方面的

综合评

价

本月监理工作情况

意见和建议

下月监理工作重点

本表一式二份，由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。

监理单位：

兰州煤炭工程建设监理公司总监理工程师日期

B10

单位工程竣工预验单

工程名称：

编号：

工程名称

结构类型

工程地点

工程类别

工程规模

总投资（万）元

工程开工

日期

竣工预验

日期

完成工程设计和合同约定内容情况

承包单位自检结果、竣工报告提交情况

监理单位对工程质量评定及监理资料情况

工程实体质量检查及各种资料复核情况

预

验

意

见

各专

业监

理工

程师

年月日

预

验

结

论

监

理

单

位

总监理工程师：

年月日

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

承包、监理单位各存一份。

旁站监理记录表

工程名称：

编号：

日期及气候

工程地点

旁站监理的部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

项目经理：

质检员（签字）

年月日

项目监理机构：

旁站监理人员（签字）

年月日

C1

监理工作联系单

工程名称：

编号：

致

项目监理机构：

兰州煤炭工程建设监理公司核桃峪矿井监理部

总/专业监理工程师：

2009年5月3日

C2

工程变更单

工程名称：

编号：

致：

兰州煤炭工程建设监理公司

由于原因，兹提

出

工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位

项目经理

日期

一致意见：

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：

签字：

签字：

日期日期日期

本表一式四份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、监理单位各存一份，承包存两份。