体温单的书写规范.docx
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体温单的书写规范.docx
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体温单的书写规范
体温单的书写规范
临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单,也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下:
1.
(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
(2)40C—42C之间的记录:
40C—42C横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、岀院、死亡时间。
在相应时间栏内,用蓝
(黑)墨水笔纵向填写,其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如:
入岀分转死
院院娩入亡
二十八十
时时时一
十三二时
分十十八
分分分
在40〜42C之间的相应时间栏内,用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、岀院
等。
转科由转出科室填写,并注明转往何科。
转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床
号,并用括号表示。
40C—42C之间的记录:
应当用红色笔在40C—42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、岀院、死亡等。
除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。
转入时间由转入科室
填写,死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术
(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写H,手术后日数填写同
上。
若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上H,二次手术的术
后日数以同法表示。
例如:
术后日数:
(用红色笔)3?
4?
5/II6/1?
?
7/2?
?
8/3?
?
9/4?
10/5。
手术后天数:
自
手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
b.填写手术后日数”用红墨水笔,第一次手术写手术⑴;以手术的次日为手术后的第一日,用阿拉伯数字依次填写至14日止;如14日内再次手术,手术当日写手术⑵。
再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数,第一次手术后日数作为分母,第二次手术后日数作为分子,均填写至手术后14日止;第二张体温单续
写手术后日数,以此类推。
2.
(1)体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“•”表示,腋温用“X”表示,肛温用“O”表示,两次体温之间用蓝直线相连。
物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“O”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。
体温不升,低于35C者,在
35C处画温度标记。
测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。
若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在35C线以下。
患者请假或因故离院须经医师批准,
并履行相应手续,护士方可在体温单上注明。
在35C顶格书写请假,一字一格。
新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天后(入院当天除外)体温正常者每天测量1次(4pm)。
体温达到37.5C及以上者、手术、分娩患者每日测4次(8am,12am,4pm,8pm,);体温达到39°C
及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(每日6次),至恢复正常既降至37.5C以下连续3天后改为每日1次。
体温达到39C及以上者必须行物理或药物降温,降温半小时后再次测量体温并记录。
.体温不升,低于35C者,在35C线处画蓝圆点•,蓝笔画向下箭头J,占两格.患者由于诊疗活动而
外岀、拒测等原因未测体温时,在35C线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外岀”、“拒测”等字
样,前后两次体温曲线断开不相连。
3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制:
(1)体温曲线的绘制:
使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。
口腔温度为“•、”腋下温度为“※肛门温度为•相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
⑵常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。
⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温前体温相连,下一次
所测得体温与降温前体温相连;若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色二”号
V示之(verified核
示之。
⑷患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以
实);如复试的体温与初试的体温有岀入,记录复试的体温,并以“V示之
•,”并向下划“舟,长度占两小格,并
⑸体温不升者,在相应时间的35C横线处用蓝色笔划一
将相邻温度相连(需低温测试者除外)。
⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在,直接在相应时间栏内写“不在”;一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以补测,整日离院(不论请假与否)统一于晚10时的35C
横线以下纵向注明“不在”;离院前后体温不相连;患者离院多日(特殊情况),仍应按日期续填体温单。
⑺患者拒测体温,应在35C横线以下纵向注明拒测
4.脉搏、心率曲线的绘制:
脉搏以红“•符号表示,心率以红“G符号表示;相邻的脉搏、心率以红线相连,如体温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈;脉搏与心率在同一点上,先画上红点,再于其外画上红圆圈;脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。
脉搏曲线的绘制:
脉搏用红“•”表示,两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。
5.呼吸曲线的绘制:
⑴使用黑色水笔,以“O表示,相邻的呼吸符号用同色线相连;
⑵绘画呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外;
⑶使用呼吸机当日在35C横线以上用蓝(黑)墨水笔横向注明“MRL)”,第二日起上午10时的格
内填写日数,如:
⑵、⑶、⑷……;跨页第一日仍要注明“MR并填写日数,以此类推;停用几天再使
用呼吸机的,日数重新编写;
呼吸曲线的绘制:
呼吸用蓝“O”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工
呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。
使用呼吸机患者的呼吸以(R表示,在体温单相应时间内呼吸
30次横线下顶格用黑笔画(5
6.在34C以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血
压、药物过敏等内容。
项目栏:
若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。
大小便:
患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:
1/E表示
灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
,记录用蓝(黑)色笔或蓝铅笔。
患者无
大便,以“0表示;灌肠后大便以“E表示,分子记录大便次数,例:
①1/E:
表示灌肠后大便一次;②0/E:
表示灌肠后无排便;③1?
3/2E:
表示灌肠前己排便一次,经二次灌肠后又排便三次;④米”:
表示大便失禁
或假肛。
大便次数:
均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。
入量。
(1)记录频次:
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
出入量:
根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。
如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24
小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升,后24小时的入量是3000毫升,在入量栏内记录为500/3000。
导尿:
以“C'表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。
例如:
24
小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。
1〜2次,应及
血压:
新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。
住院期间按医嘱每日测量时记录。
体重:
新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”或“卧床”表示。
药物过敏栏:
填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。
具有正确绘制三册单的能力
(二)素质目标
具有高度的责任心、坚忍的耐心,坚持正确的行为准则,严谨认真
三、操作流程
操作流程
操作步骤
评
估
1.患者
病人体温、脉搏、呼吸、血压数值
2.环境
清洁、安静、明亮,无人打扫
3.用物
体温单,红、蓝钢笔,红蓝铅笔,记录本,尺
4.护士
仪表端庄,着装整齐;熟悉绘制体温单的方法
预期目标
护士
能正确、准确、及时、迅速的绘制体温单
实施
1•眉
栏
①眉栏用蓝钢笔填写,包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、住院日期
②每页第一日填写月、日,不能用分数表示
③第一日后只填日,后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日
④住院日数栏内填住院日数
⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期,以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日依次填与至第七日止,如系第二次手术,则用术2表示,手术后天数按新手术日期填写,依此类推
2.中
间部分
①40C-42C线之间:
用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间(手术及外出不填写时间)
操作流程
操作步骤
②绘制体温曲线:
用蓝铅笔描制,腋温用“X”表示,肛温用“O”表示,口温用“•”表示;相邻两次体温用
蓝线相连,体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,腋温与口温用红笔在其外划一圆圈表示脉搏,肛温则用红笔在圈内画一圆点表示脉搏;物理降温半小时后测得的温度,划在降温前同一纵格里,用红圈表示;用红虚线和降温前温度相连
③绘制脉搏曲线:
用红铅笔以圆点表示脉搏,相邻脉搏以红线相连,脉搏短绌者心率以红圈表示,红点表示脉率,相邻的心率和脉率分别用红线相连,同一时间的脉率与心率用红直线填满
④填写呼吸:
用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数,辅助呼吸用“A”表示
3•底
栏
①用蓝钢笔填写
②大便填写次数,未解大便以“0”表示,灌肠后解大便以“次数/E”表示,大便失禁和人工肛门以“*”表示
③解小便以“+”表示,未解小便以“一”表示,小便失禁以“*”表示
④大、小便填在当日15:
00处
⑤出入液量、血压、体重只填与数字,不与单位。
体重每周测一次,因病情不能测量体重则填“平车”
⑥药物过敏用红笔记录过敏的药名,有多种药物过敏时,依次填写
⑦按顺序纪录页数
评价
护士
①记录是否及时、准确;②是否能绘制点圆、线直,点线分明;③表格是否整洁
五、考核评分标准
步骤
技术操作要求
评分等级
总
评
备
注
A
B
C
D
步骤
技术操作要求
评分等级
总
评
备
注
A
B
C
D
评估
(39)
1.患
者
病人体温、脉搏、呼吸、血压数值
2
2
2
0
2.环
境
清洁、安静、明亮,无人打扫
3
2
1
1
3.用
物
体温单,红、蓝钢笔,红蓝铅笔,记录本,尺
3
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