徽县新型农农村合作医疗制度运行情况的汇报.docx
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徽县新型农农村合作医疗制度运行情况的汇报
关于2007年-2011年徽县新型农村合作医疗制度运行情况的汇报
我县自2007年全面推行新型农村合作医疗制度五年多来,在各级党委、政府的大力支持下,在上级业务主管部门的指导下,通过不断进行支付方式的改革更新,切实保护了参合农民的切身利益,参合人数、参合率以及参合农民的受益面等逐年提高,保障了基金的安全运行,保证了我县新型农村合作医疗工作规范、有序、健康、稳定的发展。
一、基本情况
我县辖15个乡镇,213个行政村,现有农业总人183056人,总户数45164户。
2007-2011年累计参合85.468万人,平均参合率94.05%。
累计参合户数16.7032万户,占总户数的94%。
累计收缴参合费1557.02万元,累计筹资10562.71万元。
2007-2011年为参合农民累计报销医药费7396.79万元,119233人,平均受益率14%。
其中,住院医药费累计报销7141.4万元,59575万人,平均受益率7%。
门诊医药费累计报销232.92万元,59002人,平均受益率6.9%。
县、乡、村分别成立了由县委书记、乡(镇)党委书记、村党支部书记为组长的县、乡、村新农合工作领导小组;由县长、乡(镇)长、村主任任主任的县、乡、村新农合管理委员会;县、乡、村管委会都下设办公室。
县合管办现有人员14人,专职主任1人。
县、乡定点医疗机构也都成立了由院长任组长的新农合工作领导小组,设有合管办科(室),全县共有28个定点医疗机构。
县、乡还建立了由人大主任、政协主席任主任的新型农村合作医疗监督委员会。
二、不断完善补偿方案,不断更新支付方式。
2007年开始试行新型农村合作医疗工作之初,根据我县实际情况,2007年8月1日前执行的基金(2007年国家配套资金人均40元,个人缴纳10元。
)补偿方案和报销病种是在基线调查的基础上,邀请县医院、中医院的专家制定的。
运行半年后,出现了参合农民受益面较小的问题。
根据省、市新农合督查组和县人大、县政协督查调研的建议精神,县合管办及时调整了补偿方案:
一是病种由原来的35种放开到不限病种。
二是降低了起付线,乡级起付线50元(原来起付线100元),0-7岁儿童40元;县级起付线200元(原来起付线300元),0-7岁儿童100元;市级起付线400元(原来起付线800元),0-7岁儿童300元;省级起付线700元(原来起付线1500元),0-7岁儿童600元。
三是新增扶持中医的政策,即住院总费用中的中医费用占50%以上,提高10%的报销比例。
四是保持政策的平衡性,对2007年8月1日前报销住院费用的参合农民实行了补报,进一步扩大了受益面。
五是对患重大疾病的参合农民实行定额补助。
基金支付方式为住院大病统筹+门诊家庭帐户基金。
住院医药费用报销实行综合支付方式。
2008年随着新农合政策宣传力度的加大和上级补助资金(2008年国家配套资金人均80元,个人缴纳10元。
)的增加,参合人数有较大幅度的增长,并根据筹资情况和本县的实际,我们在保持07年已调整过的起付线不变的情况下,及时调整完善了住院补偿方案,一是将乡镇卫生院住院医疗费用的补偿比例由60%调整为90%,最高支付限额由1000元调整为3000元;将县级医疗机构住院医药费用的补偿比例由50%调整为75%,最高支付限额由5000元调整为10000元;将市级医疗机构住院医药费用的补偿比例由40%调整为60%,最高支付限额由8000元调整为20000元;将省级医疗机构住院医药费用的补偿比例由30%调整为50%,最高支付限额由10000元调整为30000元。
二是对住院正常分娩的补偿由150元调整为250元,剖宫产继续按比例补偿,并与我县开展的“降消”项目实行互动;三是将门诊慢性病大额医药费纳入补偿范围,比例为15%,最高可以报销500元;四是取消了原定的参合农民因病第二次住院医药费补偿比例递减10%的规定;五是规定参合农民因病在各级定点医疗机构住院医药费用补偿互不影响;六是允许参合农民因病转外住院审批手续出院回来后补办,并及时办理报销手续。
基金支付方式为住院大病统筹基金+门诊家庭帐户基金。
住院医药费用报销实行综合支付方式。
2009年,由于2008年基金(结余22万元)几乎无结余,根据筹资情况和本县的实际,我们在保持08年已调整过的起付线和最高支付限额不变的情况下,再次调整完善了住院补偿方案,将乡镇卫生院住院医疗费用的补偿比例由90%调整为80%;将县级医疗机构住院医药费用的补偿比例由75%调整为70%;将市级医疗机构住院医药费用的补偿比例由60%调整为55%;省级医疗机构住院医药费用的补偿比例调整为50%。
基金支付方式为住院大病统筹基金+门诊家庭帐户基金。
住院医药费用报销实行综合支付方式。
2010年我们在保持原有方案不变的情况下,根据国家配套资金(2010年国家配套资金人均120元,个人缴纳20元)又增加及结合我县的实际, 开展了中医药和门诊统筹项目,主要有一是落实了新农合参合农民在中医院和综合医院中医科住院的费用在原来报销比例提高10%的,起付线降低20%的基础上,报销比例再提高10%,起付线再降低10%的精神。
即:
县中医医院、县医院中医科起付线为:
160元,报销比例为80%。
二是对参合农民在乡镇卫生院、社区卫生机构及村卫生室应用《陇南市农村常见病多发病病种及中医防治方案》中规定处方及采用中医药适宜技术治疗10种常见病所产生的中医药治疗费用,除每人次收取诊脉费2元由参合农民承担外,其他所有费用纳入当地新农合门诊统筹全额报销。
基金支付方式为:
住院大病统筹(包含慢病大额门诊补助)+门诊统筹基金+门诊家庭帐户基金。
住院医药费用报销实行综合支付方式。
2011年,由于国家配套资金提高到人均200元,个人缴纳30元,根据省市参合农民住院实际补偿比不低于60%的要求,结合我县实际先后两次对住院和门诊统筹补偿方案进行了调整。
即:
一是各级起付线均不变,报销比例均提高5%。
其中,乡级:
比例85%,封顶线3000元。
县级:
75%,封顶线10000元。
市级:
65%,封顶线25000元(封顶线20000元)。
省级60%,封顶线40000元(原封顶线30000元)。
对残疾人、计生两户、五保户等取消起付线。
二是宫颈癌、乳腺癌等八种重大疾病严格按卫生厅下发的文件执行。
三是大额门诊补偿比例提高了10%,封顶线1000元(原封顶线500元)。
四是住院费用5000元的实际补偿比例不低于60%,除八种重大疾病外,住院费用50000元以上的实际补偿比例不低于70%,封顶线70000元。
五是正常分娩补助由250元提高到400元。
六是门诊统筹补偿村级由16元提高到25元,乡级由20元提高到40元。
同时,把县级纳入门诊统筹补偿,每人每年50元。
以上补偿方案运行后,受到了群众的好评,使群众真正得到了实惠,也真正解决了群众因病致贫和因病返贫的问题。
基金支付方式为:
住院大病统筹(包含慢病大额门诊补助)+门诊统筹基金+门诊家庭帐户基金。
住院医药费用报销实行综合支付方式。
三、五年来取得的主要成效
2007年试点以来,通过不断调整补偿方案,不断更新支付方式,主要在以下方面取得了显著的成效:
(一)参合率逐年提高。
2007年参合农民160992人,参合率87.08%。
2008年参合农民达到167053人,参合率91.75%,比2007年增长了4.67个百分点。
2009年我县参合农民人数继续增长,参合农民174963人,参合率96.66%,比2007年增长了9.58个百分点,比2008年增长了4.91个百分点。
2010年参合农民176104人,参合率97.78%,比2007年增长了10.7个百分点,比2008年增长了6.03个百分点,比2009年增长了1.12个百分点。
2011年,参合农民175568人,参合率97.45%,比2007年增长了10.37个百分点,比2008年增长了5.7个百分点,比2009年增长了0.79个百分点,与2010年基本持平。
(二)参合农民受益面不断扩大。
2007年共补偿农民15673人次,补偿金额370.99万元,受益率2.93%。
2008年共补偿农民34916人次,补偿金额1507.61万元,受益率20.9%。
2009年累计发生各类补偿支出1431.68万元,参合农民受益人数21219人次,参合农民受益率12.13%。
2010年累计发生各类补偿支出1677.27万元,参合农民受益人数18978人次,全县获得补偿额万元以上121人。
参合农民受益率10.78%。
2011年累计发生各类补偿支出2409.24万元,参合农民受益人数28447人,受益率16.2%。
(三)促进了医疗机构的进一步发展和服务水平的提高。
一是我县28个定点医疗机构(市级3个、县级7个、乡级18个)都设立了“合管科”,各项制度职责都按规定装框上墙,住院费用补助报表、文件、资料等规范管理,并对新农合相关政策、参合农民门诊或住院须知进行了公示。
二是给医务工作者印发了《基本用药目录》,要求及时按规定给参合住院患者报销医药费和门诊费,准确填写《医疗证》上的费用报销金额。
每月6日前及时上报住院费用和门诊费用报销情况月报表。
三是县合管办与各定点医疗机构签定了《服务合同》及《目标管理责任书》。
设有参合患者门诊或住院意见箱,服务质量满意度意见登记簿,同时公布举报电话,接受群众监督。
四是县合管办定期不定期抽调专人对各定点医疗机构的服务质量进行检查,确保各医疗机构因病施治,合理检查、合理用药,严格执行相关病种的诊疗护理规范和出入院判定标准。
对于在检查中发现的问题,及时提出整改意见,并限期改正,到期进行核查。
(四)加大对定点医疗机构的监管力度,有效控制了医药费用的不合理增长,降低了住院费用。
为加大对定点医疗机构的监管力度,一是县新农合办公室先后下发了《关于规范住院费用和门诊费用报销补充规定的通知》等文件,对住院人数和住院费用进行控制。
二是针对每月的报账资料,我办现场对存在的问题进行检查,写出书面督查意见,要求医疗机构限期整改。
三是继续实行合作医疗用药目录以内的药品使用比例控制。
目录内药品使用率乡级定点医疗机构达到95%,县级定点医疗机构达到90%。
不符规定比例的由定点医疗机构承担,从补偿保证金中扣除。
四是通过规范合作医疗报销程序,医疗机构得到了较好的发展,医护人员的服务态度得到了提升,缓解了医患关系。
(五)加强网络建设,加快信息化管理的步伐。
为适应省卫生厅新农合信息平台、新农合“金穗惠农新农合一卡通”工作的顺利开展和新农合资金的规范管理,一是2010年12月,县合管办借用徽县四中微机室邀请了华东公司委派的一名专业技术人员对县、乡合管办经公人员、县、乡定点医疗机构合管科的办事人员(68人)进行了为期2天的新农合信息软件操作上机培训,使他们基本掌握了操作原理。
二是2011年8月,县合管办邀请了安徽晶奇软件公司的2名技术人员对县乡定点医疗机构的负责人、合管科的办事人员(46人)进行了为期1天的医院信息管理系统软件操作的培训,2011年12月一部分定点医疗机构已经开始使用医院信息管理系统,反映良好。
三是2011年4月县合管办想方设法筹资3万元给15个乡镇合管办拉上宽带,才使乡镇合管办都能上省上的新农合信息平台对参合人员信息进行维护。
四、存在的问题
1、县级和个别乡级定点医疗机构的次均住院费用较高,
住院人数与实际不太相符;
3、家庭账户基金账户使用率不高,就医人员统计误差率较高;
4、村门诊统筹工作还需加大力度;
5、住院平均补偿比不高(转外就医住院医药费用过高,无法监管。
);
6、信息化管理步伐还需进一步加快。
五、建议
1、建议给县新农合经办机构配备交通工具,强化监督管理和加大抽查频率;
2、建议加强县、乡新农合经办机构的管理能力建设,加大办公业务经费的投入力度,给乡镇合管办设编2-3人,固定工作人员,以便开展正常办公和进行参合信息的正常维护;
3、建议出台新农合住院医药费、门诊医药费报销相关资料管理的具体规定。
六、下一步工作打算
1、继续加大新农合“金穗惠农一卡通”工作的宣传力度,力增2012年四月份实施“金穗惠农一卡通”;
2、继续加大对定点医疗机构的监管力度,切实控制和降低医药费用不合理增长;
3、继续加大村级定点门诊补偿和门诊统筹工作的力度,继续扩大参合农民的受益面;
4、2012年力争住院平均补偿率达到70%以上,真正解决群众因病致贫、因病返贫问题;
5、加快信息化管理步伐,建立县级信息管理中心,2012年力增开展对定点医疗机构的网上审批工作。
二○一二年二月二十日
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