xxxxx医院病案管理规定(2012年修订版).docx
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XXXXXX医院病案管理规定
(2012年修订版)
病案是病人就医期间,诊断、治疗、护理全过程系统详细的原始记录,具有高度的可靠性和科学性,是医疗工作的基础。
近年来由于医疗、科研、教学、医疗安全等工作的进一步需要,病案工作尤显重要。
为此重新修订我院病案管理规定如下:
一、质量控制
(一)XXXXX医院病案管理委员会负责全院的病案书写质量,以提高病案书写与管理水平。
(二)医院病案总检师负责全院病历书写质量检查,每月一次,检查结果上报医政科或门诊办公室。
(三)实行临床科室、医政科二级住院病历质量控制。
1、科室职责:
(1)住院医师:
①严格按照《病历书写基本规范》卫医政发【2010】11号、《XXX运行病历质量评分标准》、《XXX终末病历质量评分标准》所规定的内容,完成病历的书写,并保证其完整性、科学性、系统性及真实性。
②如病案存在缺陷,需按规定时间、流程进行修订。
③凡进修学习和新分配、调入、轮转的医师,经过病历书写培训后,需在上级医师监督、指导下,完成病历书写。
(2)主治医师
①对本组病历质量负主要责任,必须严格把关。
②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、修订并签名。
③结合日查房、院长查房等诊疗活动,对病历质量进行检查、指导。
(3)主任医师(副主任医师)
①全面对本组病历质量负责,严格把关、对病历进行全面评估。
②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、指导、修订并签字。
③负责每月抽查本组10份病历,检查结果传达给下级医师,发现问题及时指导整改。
④负责组织全组人员每月分析本组病历质量问题,并提出改进措施,监督实施,并做好记录。
2、病案室职责:
(1)对住院病区交送病案室终末病历进行核查,严格管理,以防丢失。
(2)对资料不完整的终末病历,病案室有权要求主管医师及时进行修订,接到终末病历修订通知的医师,无特殊情况24小时必须进行修订,终末病历要求在患者出院后7日内必须完成。
(3)根据病案总检师终末病历检查结果,负责检查单反馈临床科室,督促、修订,按期完成病历。
(4)严格执行病历的审阅、整理、归档、编目、分类、借阅、修正、复印制度。
3、医政科职责:
(1)负责组织、实施全院现岗病历抽检、终末病历总检工作。
(2)负责每月病案质检结果统计汇总、分析检查结果,并以医疗简报形式将结果在全院范围内公示。
(3)负责全院病历质量奖惩制度的拟定、实施。
(4)定期监督检查科主任、总检医师、病案室职责实施情况。
(5)负责定期召集病案管理委员成员开会,汇报和讨论病案管理工作中存在的问题及解决办法。
(四)门(急)诊病历质量控制
1、实行总检医师、科主任、小组长三级管理,
2、每科按人员情况,分若干小组,并选任小组长,并负责对本组医生病案质量进行监督检查。
3、每月由科主任抽取本科10份病历,5份处方,3份申请单。
4、总检师负责对科主任抽取的科内10份病历,5份处方,3份申请单进行检查,根据《门(急)诊病历书写及评分标准》进行评分,并将检查结果上报门诊办公室。
5、门诊办公室负责向科室反馈病历总检情况,填写反馈单,由科主任签字后报医政科留档。
存在较大缺陷的病历,由医政科组织“病案管理委员会”成员讨论研究解决办法。
二、处罚规定:
(一)住院终末病历处罚制度:
1、由总检师根据《XXX终末病历质量评分标准》对所检查的病历进行评分、评级,并将总检结果上报医政科。
2、凡出院终末病历被评级为乙级的病历,扣罚主管医师现金50元,治疗组组长扣罚现金100元。
3、凡出院终末病历被评级为丙级的病历,扣罚主管医师现金100元,治疗组组长扣罚现金200元。
并要求重写病历直至达标。
4、由于主管医师的原因,七日内不能及时完成病历归档、进行总检的终末病历,每超过一天扣罚主管医师现金20元。
5、医师当月乙级病历数≥10%,责令其离岗一周,进行病历书写培训,并扣罚当周奖金,通过病案管理委员会考核合格后,再次上岗执业。
同时扣罚科主任现金200元,治疗组组长现金100元。
6、当月总检病历甲级率<95%,扣罚科主任现金200元。
7、住院病历管理标准:
甲级病历评分≥90分,乙级病历评分80-90分,丙级病历评分<80分。
病历甲级率≥95%。
(二)住院现岗病历处罚制度:
1、医政科负责组织、实施全院现岗病历抽检工作,并对病历内容中违反病历书写规范的部分拍照保存。
2、现岗病历检查范围包括:
⑴.首次病程记录8小时内未完成。
⑵.手术记录术后24小时未完成。
⑶.病程记录完成不及时(重点检查入院当天、手术当天病程记录)。
⑷.无三级医师查房病程记录。
⑸.无手术前讨论记录。
⑹.病史陈述者、72小时病情告知书、拒收患者财物书等重要医疗文书需患者签字的位置空白,患者未签字。
⑺.术前无谈话、手术知情同意书患者(患者监护人)或术者未签字。
⑻.病程记录上级医师未及时审阅、空签字或他人代签者。
⑼.各种化验检查单据、麻醉记录、护理记录无相应负责人签字。
⑽.病历内容中有明显书写错误,上级医师未进行及时检查、修订。
3、属于以上条款的病历资料,必须及时打印、签字。
4、现岗病历内容中如出现以上任何一条违反病历书写规范的情况,均为上级医师及治疗组组长未履行督察职责。
上级医师负主要责任,扣罚上级医师现金50元。
治疗组组长负全部责任,扣罚治疗组组长现金100元。
并将抽检、处罚结果全院通报。
(三)门(急)诊病历处罚制度:
1、总检师根据“门(急)诊病历书写及评分标准”检查出现乙级病历,扣罚医师现金20元。
2、总检师根据“门(急)诊病历书写及评分标准”检查出现丙级病历,扣罚医师现金50元,扣罚所在组小组长现金50元,科主任现金100元。
3、总检师所检查科室病历出现5份以上乙级病历,扣罚科主任当月现金100元,出现5份以上丙级病历扣罚200元。
4、门(急)诊病历管理标准:
甲级病历评分≥90分,乙级病历评分80-90分,丙级病历评分<80分。
病历甲级率≥95%。
三、实施执行
依据《XXXXX医院病案管理规定》,由病案室、门诊办公室、医政科负责监督总检师病案质检,保证病案质检工作的公平、公正、公开。
并严格执行管理规定内的处罚条例,下达处罚单,并将处罚结果以医疗简报的形式向全院公示。
XXXXX医院
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