老年人基本信息表模板.docx
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老年人基本信息表模板.docx
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老年人基本信息表模板
附件1
老年人基本信息表
A1姓名
A2性别
□男□女
A3年龄
岁(周岁)
A4民族
A5宗教信仰
□无□有
A6身份证号码
A7户籍
□本地户口□外地户口
A8婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况
A9文化程度
□文盲及半文盲□小学□初中
□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详
A10主要经济来源
□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴
A11是否有养老金收入
□无□有,养老金收入元/月
A12是否为经济困难家庭
□否□特困家庭□低保家庭□低保边缘家庭
A13是否为持证残疾人
□是□否
A14医保类别
□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他医疗保障
□无任何保障
A15是否购买了商业健康(医疗)保险
□是□否
A16现住场所
□自有产权房、私房等□各类租赁房等□养老院或类似机构
□护理院或类似机构□医院或类似机构
A17如住在非机构,和谁在一起居住
□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与孙辈居住
□与父母居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲友居住□其他
A18疾病诊断
A18-1痴呆症
□有□无
A18-2精神疾病(可多选)
□无□精神分裂症□双相情感障碍□偏执性精神障碍
□分裂情感性障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍
A18-3是否患有这些疾病(可多选)
□无 □肿瘤(晚期)□严重心律失常□压疮
□慢性心力衰竭(心功能III-IV级) □慢性肾功能衰竭(尿毒症期)□多器官功能衰竭□蛋白质能量营养不足(重度)□慢性阻塞性肺疾病(肺心病心功能III-IV级) □呼吸衰竭□脑血管意外合并吞咽障碍
其他:
A19近30天内意外事件
A19-1跌倒
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-2走失
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-3噎食
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-4自杀
□无£发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-5其它
A20最近7天是否接受过医疗护理服务?
□是□否
A21户籍所在地
镇(乡)社(村)路号
A22现居住地址
镇(乡)社(村)路号
邮编
住宅电话
手机
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
电话
手机
申请人(代理人)签字:
年月日
养老服务意愿
养老服务形式
□居家养老□机构养老
服务意愿调查
(一)直接生活照顾:
□穿衣□修饰□口腔清洁□皮肤清洁□喂食服务□排泄照料
(二)间接生活照顾:
□居室清洁 □更换洗涤 □上门维修□定期探访□膳食服务 □文化教育□娱乐休闲□室外休闲(户外)□紧急呼援□法律援助□转介服务□咨询服务
(三)精神心理照顾:
□危机干预□沟通□精神支持 □心理疏导□心理咨询
(四)康复护理照顾:
□定期翻身□压疮预防□活动肢体□肢体保健
□康复活动□预防保健□健康咨询□健康管理□健康教育□临终关怀
其他:
附件2
老年人能力评估诚信声明
本次困难老年人能力评估中,所表现和回答的关于评估对象的身体状况等,均为近期日常生活中的一贯情形,无任何虚假的情况。
作为协助评估人员,所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息,均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料,也均真实有效。
如有任何虚假的情况,愿意放弃相应的资格,并承担由此带来的相应后果。
特此声明!
评估对象(签名或按手印):
签字日期:
年月日
协助评估人与评估对象的关系:
□配偶□子女□亲属□其他协助评估人(签名):
签字日期:
年月日
附件3
老年人日常生活活动能力评定量表(试行)
编号:
姓名:
评估时间:
评估事项
评估内容
评估分
(1)进食
0分=完全依赖别人或耗费时间过长
5分=需部分帮助(夹饭、盛饭、切面包)或只会用汤匙进食
10分=自理
(2)活动(居室行走)
0分=不能活动,包括不能使用轮椅
5分=在轮椅上可独立行动,包括可独立操纵轮椅
10分=需帮助步行(体力或语言指导)
15分=在平地独立行走45m(可用拐杖、助行器等辅助器)
(3)转移
(床-椅)
0分=完全依赖别人,自行完全不能坐
5分=需要大量帮助,能借助健肢协助坐起或移动
10分=需少量帮助,轻扶或指导
15分=自理
(4)穿衣
0分=依赖别人
5分=需要一半以上帮助,可完成穿脱动作。
10分=自理(系开钮扣、关开拉链和穿鞋)
(5)用厕
0分=依赖别人
5分=需要部分帮助
10分=自理
(6)大便
0分=失禁
5分=偶有失禁(每周不超过一次)
10分=能控制
(7)小便
0分=失禁、需要人导尿
5分=偶尔失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待便盆或无法及时赶到厕所)
10分=能控制
(8)修饰
0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
评估事项
评估内容
评估分
(9)上楼梯
(上下一段楼梯,用手杖也算独立)
0分=需要极大帮助或完全依赖他人
5分=需要部分帮助(需他人搀扶、或扶着楼梯)
10分=自理
(10)洗澡
0分=在洗澡过程中需要他人帮助
5分=准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
总分
评定人
结论
□能力完好(0级)□轻度受损(1级)
□中度受损(2级)□重度受损(3级)
注:
评估量表包括10项检查内容,并有0分、5分、10分、15分4种不同的积分标准,总分为0-100分,0级:
100分表示能力完好;1级:
60分以上为轻度受损;2级:
40-60分为中度受损;3级:
40分以下为重度受损。
附件4
老年人认知能力评定量表(试行)
编号:
姓名:
评估时间:
评估事项
评估内容
评估分
I定向力
(12分)
时间定向
哪一年
0
1
什么季节
0
1
几月
0
1
几号
0
1
星期几
0
1
空间定向:
可问老年人家或机构的位置
省
0
1
市
0
1
区
0
1
什么地方(小区)
0
1
几楼
0
1
人物定向
这是谁:
名字或关系
0
1
几岁:
陌生人大致年龄
0
1
II记忆力
(3分)
看物(或看图)后,说出内容,顺序不要求
皮球
0
1
国旗
0
1
树木
0
1
III注意力和计算力(5分)
100-7(或数字计算)
=
0
1
-7
=
0
1
-7
=
0
1
-7
=
0
1
-7
=
0
1
IV回忆能力
(3分)
回忆看物(看图)说出内容,顺序不要求
皮球
0
1
国旗
0
1
树木
0
1
评估事项
评
估内容
评估分
V语言能力
(7分)
命名:
识别出表、笔就算对
手表
0
1
铅笔
0
1
复述:
必须完全
相同才算正确
如:
说出不少于7个字的一句话
0
1
理解:
三步命令,按说的去做
右手拿纸
0
1
两手对折
0
1
放在大腿上
0
1
表达:
句子有主、谓
语,表达一定的意思
说一句完整的句子
0
1
总
分
评定人
结
论
□能力完好(0级)
□中度受损(2级)
□轻度受损(1级)
□重度受损(3级)
注:
评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容,总分0-30分,0级:
25-30分表示能力完好;1级:
21-24分为轻度受损;2级:
10-20分为中度受损;3级:
≤9分为重度受损。
附件5
老年人综合能力评估报告(试行)
姓名
性别
联系电话
身份证号
评估时间
评估地点
户籍地
婚姻状况
文化程度
家庭经济困难种类
□特困家庭□低保家庭
□低保边缘家庭
□其他家庭
是否持证残疾人
□是□否
是,请填写残疾等级
评估结论
日常生活活动能力级认知能力级
综合分析
□0能力完好
生活自理能力0级,认知能力为0级。
□1轻度失能
生活自理能力0级或1级,认知能力1级。
□2中度失能
生活自理能力1级,认知能力2级;
生活自理能力2级,认知能力1级。
□3重度失能
生活自理3级;
认知能力3级;
生活自理能力2级,认知能力2级。
等级变更条款
1.近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;
2.重度残疾(残疾等级一、二级,多重残疾)直接评定为重度失能;
3.无法自行翻身、处于昏迷状态或植物人者,直接评定为重度失能;
认定等级
□0能力完好□1轻度失能□2中度失能□3重度失能
照护建议
形
式
□居家养老□养老机构
护理等级
□三级护理:
能力完好;年龄80周岁以下。
□二级护理:
能力完好;年龄80~90周岁;患有慢性病。
□一级护理:
轻度失能。
□特一护理:
中度失能。
□特二护理:
重度失能(指生活自理能力2级、认知能力2级)。
照护建议
护理等级
□特三护理:
重度失能(指生活自理3级或认知能力3级);昏迷状态或植物人状。
□专需护理:
重度失能;有异常行为,影响他人日常生活和睡眠,需要专门照护者;有鼻饲或者留置导尿或者膀胱造瘘或者胃肠道造瘘者;Ⅲ度以上压疮;经医生确认可以入住机构的气管切
开者;由于特殊原因需要专门照护者。
评估人员
评估机构
附件6
平阳县老年人养老服务照护告知书
评估机构评估员于年月
日对老人(身份证)进行老年人能力评估。
经评估,最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持,祝您健康长寿!
XXX镇人民政府
我认可此评估结果,如之后对评估结果留有异议,将在5日内向原评估机构提出复评申请,逾期不做更改。
我愿意接受(£居家养老£机构养老)养老服务形式。
在居家养老时,我希望得到(£生活照顾£康复护理照顾£精神慰藉服务£其它服务)服务。
被评估人或代理人签字
年月日
附件7
平阳县老年人能力评估机构备案表
备案编号:
机构基本信息
机构名称
登记性质
□企业□社会组织□事业单位
统一社会
信用代码
经营范围
法人代表
办公地址
联系人
联系电话
成立时间
年月日
评估人员概况
姓名
专业
专兼职
持证情况
职称
无
初级
中级
高级
机构简介
(不超过200字)
过往相关项目介绍
(不超过200字)
提供养老服务评估的项目(范围、期限)
县民政局备案审核意见(公章)
备案记录
备案时间:
年月日
备注:
评估机构中评估人员不少于6人,专职评估人员不少于3人,须提供相关资质证件及复印件。
- 配套讲稿:
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