幼儿园教师与工作人员健康档案.docx
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幼儿园教师与工作人员健康档案.docx
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幼儿园教师与工作人员健康档案
幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名:
职务:
日月年.
1-2-1附表个人基本信息表
□□□编号姓名:
别性
□女性别性别男
出生日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
□1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族回族□
型血
B型/3不详阴性:
1否2是型型3O型4AB5不详/RH1A型2B否
文化程度
□大学专科及以上/技校/中专5初中1文盲及半文盲2小学34高中
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人□员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
婚姻状况
□1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救□/□/□其他8全公费助5商业医疗保险67全自费
药物过敏史
□/□/□/□其他3磺胺4链霉素5有:
1无2青霉素
既往史
疾病
6恶性肿瘤41无2高血压3糖尿病冠心病5慢性阻塞性肺疾病其他11其他法定传染病12肝炎结核病87脑卒中重性精神疾病910
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
□时间/名称2有:
1时间名称2无1
伤外.
□时间2称名/时间1名称有:
2无1
分钟次体温/率脉℃
mmHg/左侧呼吸频率血次/分钟压mmHg
右侧/
kg身高重体cm
体质指围cm腰一数般腰臀围cm
臀围状比值况1粗筛阴性老年人□*认知功能2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
1粗筛阴性老年人□情感状态*2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
输血
□时间因22有:
原因1时间/原1无
族家史体检日期内容
父亲
□□/□/□□//□/
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
/□□□/□/□//□责任医生
女子
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他目项检查
遗传病史1
1无2有:
疾病名称□10呼吸困难咳痰96胸痛7慢性咳嗽8无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷
残疾情况多饮症11状尿痛19
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
□/□/□/□/□/□其他残疾精神残疾智力残疾678
1817消瘦关节肿痛乏力1415视力模糊16手脚麻木多尿12体重下降13/□/□//耳鸣20便秘腹泻21恶心呕吐22眼花2324其他□□□
填表说明
1.此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:
根据教师身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:
应填写目前所在工作单位的全称。
5.联系人姓名:
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:
少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8.文化程度:
指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗,如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历,包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血,如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:
指直系亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称,没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:
此档案一式二份,一份存学校,一份自存。
附表2-1-2
腊树中心幼儿园教师及工作人员健康体检表
□□□编号姓名:
/
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼锻炼频率生□活坚持锻炼体育锻炼每次锻炼时年40分钟方14间时间式晨跑锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐
5嗜油6嗜糖
□/□/□
1从不吸烟2已戒烟3吸烟吸烟状况
□
平均支吸烟情况日吸烟量
开始吸烟年岁戒烟年龄龄
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□平均日饮酒量两
脏器功
1未戒酒是否戒酒
2已戒酒,
戒酒年龄岁□
饮酒情况
开始饮酒年龄
近一年内是否曾岁醉酒
否2是□1
1白酒饮酒种类
2啤酒3红酒
4黄酒5其他□/□
职业暴露
1无2有(具体职业毒物种类化学品
从业时间防护措施
年)□1无2有□
情况
毒物射线
防护措施防护措施
1无2有□1无2有□
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□
视力
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼(矫正视力:
左眼右
能查
力听运动功能肤皮
眼)1听见2听不清或无法听见
□
1可顺利完2无法独立完成其中任何一个动作
□
1正常2潮红
3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
1正常2黄染3充血4其他膜巩□体□其他4腋窝3锁骨上2未触及1淋巴结.
肺
桶状胸:
1否2是□呼吸音:
1正常2异常□
脏心
罗音:
1无
2干罗音3湿罗音4其他□
心率次/分钟
心律:
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音:
1无压痛:
1无2
2有有
□□
腹部下肢水肿
包块:
1无2有
□
肝大:
1无2
有□
脾大:
1无2移动性浊音:
1
有无2有
□□
1无2单侧
3双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动肛门指诊*
1未触及□□左侧□右侧2触及□对称□左侧弱□右侧弱
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□
乳腺外阴阴道
1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生□/□/□/□
1未见异常2异常□1未见异常2异常□
妇宫颈科宫体
1未见异常2异常□1未见异常2异常□
附件
1未见异常2异常□
其*他
辅助检
*空腹血糖
mmol/L或mg/dl____________________________________
血常规*
血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L________________________________
其他___________
查现存
*尿常规尿微量白蛋
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血___________________________________________________
其他____________________________________
白*大便潜血*
mg/dL_______________________________________1阴性2阳性□
肝功能*肾功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
总胆固醇mmol/Lmmol/L甘油三酯
血脂*
mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
血清高密度脂蛋白胆固醇%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性□
眼底*
1正常2异常□
胸部
心电图*
1正常2异常□
X线片*
1正常2异常□
B超*
1正常2异常□
他*
其
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑//□□/□其他6□/□缺血发作
主要健康
肾脏疾病
慢性肾54急性肾炎2糖尿病肾病3肾功能衰竭未发现1炎
□□//□□/□/其他6充血性5心绞痛4冠状动脉血运重建1未发现2心肌梗死3
心脏疾病问□/□/□/□/□其他7心前区疼痛6心力衰竭
题住院治疗情况主要用药情况非免疫
血管疾病眼部疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□
神经系统疾
/□/□1未发现2有□
病其他系统疾
1未发现234□/□/□
病住院史
入/出院日期原因医疗机构名称病案号/
/
庭家病床史
建病案号/撤床日期医疗机构名称原因/
/
服药依从性
药物名称
用法用量用药时间不服1规律23间断
12
3
4
56
名称1
接种机构接种日期
规划预防接种史.
23
健康评价
1体检无异常
□
2有异常异常1
异常2异常3
异常4
健康指导
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查
危险因素控制:
□/□/□
/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
3饮食4
锻炼
4建议转诊
5减体重(目标
)
□/□
6建议疫苗接种//□□
7其他
填表说明
1.此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2.一般状况
2)。
/g)身高的平方(m体重(体质指数=k老年人认知功能粗筛方法:
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态量表检查”。
老年人情感状态粗筛方法:
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行老年人抑郁量表检查。
3.生活方式
体育锻炼:
指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工.
作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况:
从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟量”等。
饮酒情况:
调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况:
指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4.脏器功能
视力:
填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力:
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
运动功能:
请被检查者完成以下动作:
“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。
”判断被检查者运动功能。
5.查体:
如有异常请在横线上具体说明,如其他淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
足背动脉搏动:
糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺:
主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。
妇科:
外阴:
记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述。
阴道:
记录是否通畅,黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等
宫颈:
记录大小、硬度;有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、.
举痛等。
宫体:
记录位置、大小、硬度、活动度;有无压痛等。
附件:
记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、硬度;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6.辅助检查:
该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展。
空腹血糖:
老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-”,阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目,建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目,建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常,具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他:
表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7.现存主要健康问题:
指曾经出现或一直存在,并能够影响目前身体健康状况的问题。
可多选。
8.住院治疗情况:
指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月,年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
9.主要用药情况:
需长期服药的慢性病患者填写,指最近1年内的主要用药情况,填写化学名(通用名)而非商品名,用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。
服药依从性是指对.
此药的依从情况,“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
10.非免疫规划预防:
填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
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- 幼儿园教师 工作人员 健康 档案