健康评估重点.docx
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健康评估重点
健康评估重点
1、症状:
指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料,是健康评估的重要内容。
2、体征:
经评估者体格检查发现的,评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估病历采集的基本方法:
问诊,体格检查(视触叩听嗅),查阅病历等。
4、主观资料:
经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。
客观资料:
评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
5、病历采集中的注意事项:
(1)问诊:
a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧:
从主诉开始c、环境:
安静、舒适、具有私密性d、年龄:
与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况:
尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
(2)体格检查:
a、环境安静,私密b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧c、按顺序进行,自上而下d、手脑并用,边检查边思考e、动态性:
根据病情变化,随时复查,发现新问题及时补充。
f、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。
h、态度和蔼
6、护理诊断:
是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
7、护理诊断概念的提出:
最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯(McManus)提出。
1973年,美国护士协会(ANA)出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用。
8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(临床表现——选择题)
(一)发热
一、定义
机体在致热源的作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(36~37℃)
二、病因
(1)感染性发热:
主要原因,各种病原体引起的发热
(2)非感染性发热:
1、无菌坏死物质吸收:
内出血、手术
2、免疫性疾病:
风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病:
甲亢
4、皮肤散热障碍:
广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍:
中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱:
功能性低热,包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
三、发热的临床分级
1、低热:
37.3℃~38℃
2、中等度热:
38.1℃~39℃
3、高热:
39.1℃~41℃
4、超高热:
41℃以上
四、临床表现
(1)发热的临床过程与特点
1、体温上升期:
产热>散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒
2、高热期:
产热≈散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热
3、体温下降期:
产热<散热,皮肤血管扩张,出汗、皮肤潮红
(2)发热对机体的影响
(3)热型及其临床意义
热型:
发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
各种热型:
1、稽留热:
(1)特点:
39℃~40℃以上,持续数日或数周,24h波动<1℃。
(2)临床意义:
伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热:
(1)特点:
39℃以上,24h波动>2℃,但在正常水平以上。
(2)临床意义:
败血症、化脓性感染。
3、间歇热:
(1)特点:
体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。
高热与无热交替反复发生。
(2)临床意义:
疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热:
(1)特点:
骤升达39℃以上,持续数日,骤降至正常水平。
(2)临床意义:
回归热、霍奇金病。
5、波状热:
(1)特点:
渐升达39℃以上,持续数日,渐降至正常水平,数日后又渐升,反复发生。
(2)临床意义:
布鲁杆菌病。
6、不规则热(irregularfever):
(1)特点:
无规律
(2)临床意义:
结核病、风湿热、支气管肺炎
图示见书P16,17
四、相关护理诊断
1、体温过高
2、体液不足
3、营养失调:
低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症:
惊厥
6、潜在并发症:
意识障碍
(二)疼痛
一、定义
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。
二、病因
1、头痛:
额、顶、颞及枕部的疼痛。
(1)颅内病变:
①感染:
脑膜炎、脑炎,②脑血管病变:
脑出血、蛛网膜下腔出血,③颅内占位性病变:
脑肿瘤,④颅脑外伤:
脑挫伤,脑震荡,⑤其他:
偏头痛。
(2)颅外病变:
①颅骨疾病,②颈椎病及其他颈部疾病,③神经痛:
三叉神经、舌咽神经、枕神经,④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
(3)全身性疾病:
感冒、高血压、贫血等
(4)神经官能症
2、胸痛:
缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛
(1)胸部疾病:
带状疱疹、肋骨骨折
(2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:
胸膜炎、肺癌
(3)循环系统疾病:
心绞痛、急性心肌梗死
(4)食管疾病:
食管炎、食管癌
(5)纵膈疾病:
纵隔炎、纵膈肿瘤
3、腹痛
(1)急性腹痛(急腹症):
①胃肠道穿孔,②腹腔脏器急性炎症:
急性胰腺炎、急性腹膜炎,③腹内空腔脏器梗阻或扩张:
肠梗阻、胆结石,④腹内脏器扭转或破裂:
肠扭转、肝或脾破裂,⑤腹内血管阻塞:
肠系膜动脉血栓形成,⑥腹壁疾病:
腹壁挫伤,⑦胸部疾病引起的牵涉痛:
心绞痛、心肌梗死,⑧全身性疾病:
尿毒症
(2)慢性腹痛:
①腹腔脏器慢性炎症:
慢性胃炎、慢性胆囊炎,②消化性溃疡,③腹内脏器包膜张力增加:
肝脓肿、肝炎,④腹内肿瘤压迫或浸润,⑤胃肠神经功能紊乱,⑥中毒与代谢障碍:
尿毒症
三、临床表现
部位:
皮肤痛:
定位明确,躯体痛、内脏痛:
定位模糊,伴牵涉痛
性质:
刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛
程度:
隐痛、剧痛、钝痛
经过:
间歇性、阵发性、周期性、持续性
持续时间:
急性疼痛,慢性疼痛
1、头痛
(1)部位:
①整个头部:
全身性或颅内感染性疾病;
②局部:
高血压性;眼、耳、鼻、齿源性头痛
(2)性质:
①搏动性痛:
高血压性、血管性、发热性疾病;②重压感、紧缩感、钳夹样痛:
肌肉收缩性头痛;③面部阵发性电击样剧痛:
三叉神经痛;④剧烈头痛:
急性脑膜炎;⑤慢性进行性加重性头痛:
颅内肿瘤;⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重:
血管性或颅内压增高所致
2、胸痛
(1)胸壁炎症:
胸痛伴局部红、肿、热等表现,于呼吸、咳嗽或运动时加重;
(2)自发性气胸:
剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛,并向同侧肩部放射;
(3)肺梗死:
突发性胸痛、呼吸困难和发绀,疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重;
(4)急性胸膜炎:
单侧胸痛,呼吸或咳嗽时加重;
(5)心绞痛、心肌梗死:
①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下;②心绞痛呈压榨性并有窒息感,可因劳累、情绪紧张等诱发,休息或含服硝酸甘油后缓解;③心肌梗死呈剧烈胸痛,向左肩及左臂内侧放射
(6)纵隔肿瘤、食管癌:
进行性胸痛,吞咽时加重。
3、腹痛
(1)部位:
提示病变所在,鉴别诊断重要因素
①上腹部:
胃、十二指肠病变;
②脐周:
空肠、回肠病变;
③右下腹:
回盲部病变;
④下腹部:
结肠及盆腔病变
(2)性质:
①胃、十二指肠溃疡:
周期性、节律性隐痛
②幽门梗阻:
胀痛,于呕吐后缓解
③胃癌:
无规律性腹痛
④胆道、胰腺疾病:
因进食而诱发或加重,伴有放射痛
⑤小肠及结肠病变:
间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻
四、相关护理诊断
1、急性/慢性疼痛
2、焦虑:
与疼痛迁延不愈有关
3、恐惧
(三)水肿
★一、定义
液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
二、分类
1、隐性水肿:
组织间液积聚较少,体重增加在10%以下,指压凹陷不明显
2、显性水肿:
体重增加在10%以上,指压凹陷明显
以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷,称为凹陷性水肿。
指压后无组织凹陷,为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。
水肿分级:
轻度:
水肿仅见于眼睑,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷;
中度:
全身组织均可见明显水肿,指压后出现较深的组织凹陷,平复缓慢;
重度:
全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔腹腔可见积液。
三、病因与临床表现
1、全身性水肿
(1)心源性水肿:
病因:
右心衰竭
特点:
首见于下垂部位,重者见全身性水肿合并胸水和腹水
(2)肾源性水肿
病因
特点
肾炎
时间-晨起
部位-眼睑、颜面,全身
肾病
程度-显著,指压凹陷明显,伴胸水、腹水
(3)肝源性水肿
病因:
肝硬化失代偿期
特点:
首见于踝部→向上蔓延,多见腹水
(4)营养不良性水肿
病因:
营养不良-进↓出↑
特点:
自足部→全身,伴消瘦、体重减轻
(5)其他:
①粘液性水肿:
非凹陷性水肿,下肢胫前明显
②经前期紧张综合症:
经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,经后消退
③特发性水肿:
周围性水肿,主见于下垂部位,直立或劳累后出现,休息后减轻或消失,体重昼夜变化大
④药物性水肿:
与水钠潴留有关。
2、局部性水肿
(1)炎症性:
局部静脉炎
(2)静脉阻塞性:
肢体血栓
(3)淋巴水肿:
丝虫病
四、相关护理诊断
1、体液过多
2、皮肤完整性受损
3、活动无耐力
4、潜在并发症
(四)失水
一、定义:
体液丢失所致的体液容量不足。
二、病因:
1、摄水不足
2、排水超过机体调节能力
3、水钠调节机制失调
三、分类
1、高渗性失水
(1)水摄入不足:
危重病人补液不足,各种原因引起的吞咽困难
(2)水丢失过多:
①呼吸道和皮肤失水过多:
大量出汗、气管切开;②肾失水过多:
尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿
2、低渗性失水
(1)肾失水失钠过多:
①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量
(2)胃肠道失水失钠过多:
反复呕吐、腹泻、胃肠减压
(3)其他:
高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多
3、等渗性失水
(1)胃肠道失水过多:
急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐
(2)其他:
大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水
三、临床表现
分类
体重下降
表现
轻度失水
2%-4%
疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压
中度失水
5%-9%
皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压下降
重度失水
≥10%
循环衰竭:
少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降
中枢神经系统功能障碍:
谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷
(1)高渗性失水:
1、口渴明显,尿比重升高;
2、重度失水:
出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷
(2)低渗性失水:
1、低钠血症:
手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐
2、口渴不明显,尿比重下降,
3、血容量不足出现早而明显,
4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍
(3)等渗性失水:
较早出现血容量不足的表现。
(五)呼吸困难
★一、定义
主观:
患者感到空气不足,呼吸费力。
客观:
表现为呼吸用力,并伴有呼吸频率、深度与节律异常,或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。
二、病因
(1)呼吸系统疾病
1、气道阻塞痉挛、水肿渗出
2、肺部疾病炎症、脓肿、不张
3、胸廓疾病:
畸形、积液
4、神经肌肉疾病:
神经炎、麻痹、重症肌无力,
5、膈肌运动障碍:
腹水、胃肠胀气
(2)循环系统疾病:
心力衰竭
(3)中毒:
吗啡、巴比妥、一氧化碳
(4)神经精神因素:
外伤、脑出血、脑炎
(5)血液系统疾病:
重度贫血
三、临床分类及特征
(一)肺源性呼吸困难
1、吸气性呼吸困难
(1)发生机制:
大气道狭窄、梗阻。
(2)特点:
吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。
(3)病因:
炎症、水肿、肿瘤或异物等。
(4)三凹征:
吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。
2、呼气性呼吸困难
(1)发生机制:
小支气管狭窄,肺组织弹性减弱。
(2)特点:
呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。
(3)病因:
哮喘、肺气肿。
3、混合性呼吸困难
(1)发生机制:
肺呼吸面积减少。
(2)特点:
呼吸浅快,吸气、呼气均感费力。
(3)病因:
肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。
(二)心源性呼吸困难
1、左心功能不全
(1)原因:
肺淤血、肺泡弹性降低。
(2)特点:
呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻。
病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。
(3)急性左心衰:
夜间阵发性呼吸困难。
2、右心功能不全
(1)体循环淤血,肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限,右心房与上腔静脉压增高,及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。
(2)患者常取半坐位以缓解呼吸困难。
(三)中毒性呼吸困难
1、酸中毒→深大呼吸
2、急性感染→呼吸快速
3、镇静类药物中毒→呼吸抑制
呼吸浅表
呼吸节律异常
(四)神经精神性呼吸困难
1、神经性:
深而慢呼吸,呼吸节律改变
2、精神性(癔症):
呼吸频速浅表,伴手足搐溺症
(五)血液源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症,红细胞携氧量减少,血氧含量下降,呼吸急促,心率加快。
四、相关护理诊断
1、低效性呼吸形态
2、活动无耐力
3、气体交换受损
4、自立缺陷
5、语言沟通障碍
(六)咳嗽与咳痰
一、定义
咳嗽是一种保护性反射动作,呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。
咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。
二、病因
(一)呼吸系统疾病:
呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。
(二)胸膜疾病:
各种胸膜炎、气胸等刺激。
(三)心血管系统疾病:
心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。
(四)中枢神经系统疾病:
脑炎、脑膜炎。
三、临床表现
(一)咳嗽的性质
1、干咳:
咳嗽无痰或是少痰。
常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。
2、湿咳:
咳嗽伴有痰液。
常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。
(二)痰液的性质:
1、痰的性质分为:
黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。
(1)正常为白色粘痰:
(2)粘液性-慢性炎症
(3)浆液性-渗出
(4)脓性-感染;粘液脓性、浆液脓性
(5)血性-支扩、肺结核、肺癌等
2、按成分的不同分为:
白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。
(1)黄色或黄绿色-大量脓细胞或绿脓杆菌
(2)红色或红棕色-血液或血红素
(3)粉红色-急性肺水肿
(4)铁锈色-含铁血黄素(大叶性肺炎)
(5)果酱样-肺组织坏死分解物(阿米巴肺脓疡)
(6)黑色-大量灰尘
(三)全身症状
长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰,导致失眠、头痛、食欲减退。
咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。
不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。
四、相关护理诊断
1、清理呼吸道无效
2、活动无耐力
3、睡眠形态紊乱
(七)咯血
一、定义
喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,自口腔咯出。
包括大量出血、血痰、痰中带血。
必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血(呕血)相鉴别
二、病因
(一)呼吸系统疾病
1、支气管疾病:
支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎
2、肺部疾病:
肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。
(二)循环系统疾病
1、二尖瓣狭窄(风心病):
少量咯血或血痰。
2、急性肺水肿(急性左心衰):
浆液性粉红色泡沫痰
3、肺梗塞(剧烈胸痛、咯血、休克):
粘稠暗红色血痰
4、先天性心脏病(房间隔缺损,动脉导管未闭等)
(三)其它系统疾病
1、血液病:
血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等
2、急性传染病:
流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等
3、自身免疫性疾病:
风湿病、结节性动脉周围炎等
4、其它:
子宫内膜异位症(气管、支气管)、替代性月经等
三、临床表现
(一)咯血量
1、少量:
痰中带血≤100ml/日;
2、中等量:
每日100--500ml,伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状;
3、大量:
咯血量≥500ml/日或一次咯血量300-500ml。
咯出满口血液,伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。
主要见于:
肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。
(二)咯血的颜色和性状
1、鲜红色-肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。
2、铁锈色-大叶性肺炎、肺吸虫病等。
3、砖红色胶冻样-克雷伯杆菌肺炎
4、浆液粉红色-急性左心衰、肺水肿
5、粘稠暗红色-肺梗塞等
(三)并发症
1、窒息:
常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂;表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。
2、肺不张:
胸闷、气促、发绀等。
3、继发感染:
发热、肺部啰音。
4、失血性休克:
血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。
四、相关护理诊断
1、有窒息的危险
2、有感染的危险
3、焦虑
4、体液不足
(八)发绀
★一、定义
血液中脱氧血红蛋白(还原血红蛋白)增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。
以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指(趾)末端等处最为明显。
注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。
二、病因与临床表现
(一)血液中脱氧血红蛋白增多
1、中心性发绀
肺性发绀:
通气、换气障碍,使氧不能进入或不能进行气体交换。
如慢支、肺气肿、肺炎。
心性发绀:
右到左的分流→未经肺部氧合的静脉血→体循环。
分流量>心排出量的1/3时→发绀,如先天性心脏病。
特点:
①全身性发绀,②粘膜发绀,③发绀部位皮肤温暖,④伴有杵状指及红细胞增多。
2、周围性发绀
淤血性周围性发绀:
血流缓慢,单位时间内耗氧增加。
如右心功能不全
缺血性周围性发绀:
循环血量不足,肢体动脉闭塞。
如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。
周围毛细血管收缩:
寒冷
特点:
①肢体末梢和下垂部位发绀,②发绀部位皮肤温度低,③按摩或加温后发绀可消失。
3、混合性发绀:
中心性与周围性发绀同时并存,常见于左右心衰和全心衰竭,或心肺合并周围循环衰竭者。
(二)血液中存在异常血红蛋白衍生物
1、高铁血红蛋白血症
血红蛋白中的二价铁被三价铁取代,失去与氧结合的能力,形成高铁血红蛋白增高。
先天性:
特发性高铁血红蛋白血症
继发性:
药物或化学中毒,亚硝酸盐
特点:
急、重、暂时性、氧疗无效
2、硫化血红蛋白血症
有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在;同时有便秘;或服用硫化物。
特点:
一旦形成不能恢复
三、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、气体交换受限
3、低效性呼吸形态
4、焦虑/恐惧
(九)心悸
一、定义
是一种(在静态或是休息状态下)自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
心悸时心脏搏动可增强,心率可快可慢、心律可规则亦可不规则。
二、病因与临床表现
1、心脏搏动增强
生理性;剧烈活动、精神过度紧张、大量吸烟饮酒、咖啡浓茶;药物:
麻黄素、肾上腺素
症状表现为胸闷等不适一般不影响正常活动。
病理性:
高血压、风心、先心、甲亢、贫血。
症状表现为持续时间长,反复发作,伴有胸闷、气急、心前区疼痛、昏厥等。
2、心率失常:
心动过速、过缓、心率不齐等。
症状特点是严重程度与心脏病变程度不一致。
3、心脏神经症:
心脏本身无病症,自主神经功能调节紊乱,常多见于青年女性、发病常与焦虑、紧张情绪激动有关。
三、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、焦虑
3、潜在并发症
(十)恶心与呕吐
一、定义
恶心为上腹部不适,紧迫欲吐的感觉。
呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食道逆流经口腔排出体外的现象。
二、病因
1、反射性呕吐:
①消化系统疾病,②其他系统疾病
2、中枢性呕吐:
①颅内病变,②药物,③其他
3、前庭功能障碍性呕吐
4、神经性呕吐
三、临床表现
1、前驱期表现面色苍白、出汗、流涎、呕吐等
2、各种呕吐的特点:
(1)反射性呕吐:
呕吐前多有恶心,吐后可感轻松或仍干呕不止
(2)中枢性呕吐:
呕吐前无明显的恶心,呕吐呈喷射性
(3)前庭性呕吐:
与头部位置有关,呕吐前多有恶心伴眩晕
(4)神经性呕吐:
与精神因素有关,餐后即刻发生的多次少量呕吐,不伴有恶心
3、对全身的影响
(1)剧烈频繁呕吐:
失水、代谢性碱中毒、低钾血症等水电解质紊乱
(2)长期严重呕吐:
营养不良
(3)婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者:
误吸致肺部感染或窒息。
四、相关护理诊断
1、舒适的改变
2、体液不足/体液不足的危险
3、营养失调
4、有误吸的危险
(十一)呕血与黑便
一、定义
1、呕血:
上消化疾病(屈氏韧带以器官,包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰)或是全身疾病引起急性上消化道出血,血液经口腔呕出的现象。
2、黑便:
上消化道出血时部分血液经肠道排出,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,色黑而称之,又名柏油便。
二、病因
1、消化系统疾病:
食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病
2、血液疾病
3、急性传染病
4、其他:
最常见—消化性溃疡;第二—食管或胃底静脉曲张破裂;第三—急性胃粘膜病变
三、临床表现
(一)呕血与黑便
1、过程:
上腹不适-呕血性胃内容物-黑便
2、呕血的颜色:
(1)鲜红或暗红色-出血量大或在胃内停留时间短
(2)咖啡色-出血量小或在胃内停留时间长
3、黑便颜色:
(1)紫红色-量大或肠内停留时间短
(2)黑便-量少或肠内停留时间长
4、出血量
(1)出血量10%-15%:
可有头昏、乏力
(2)出血量>20%:
可出现心悸、脉搏增快
(3)出血量>30%:
可发生休克
5、出血程度
(1)隐血试验(+):
出血量5ml以上
(2)黑便:
出血量50~70ml以上
(3)呕血:
胃内积血量250~300ml以上
四、相关护理诊断
1、组织灌注量改变
2、活动无耐力
3、恐惧
4、潜在并发症
5、有误吸的危险
(十二)便血
一、定义
消化道出血,血液自肛门排出。
二、病因
(一)上消化道疾病
(二)下消化道疾病:
1、小肠疾病
2、结肠
3、直肠肛管疾病
(三)全身性疾病
三、临床表现
1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关
肠道停留时间短、速度快、量大-鲜红色
肠道停留时间长、速度慢、量少-暗红色
急性出血性坏死性肠炎-洗肉水样血性便
急性细菌性疾病-黏液血便或脓血便
上消化道出血-血与粪混合
结肠/直肠出血-血粪部分混合,血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出
2、全身表现:
短时间大量出血可以休克;长期大量出血造成贫血。
四、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、有体液不足的危险
3、有皮肤完整性受损的危险
4、焦虑
(十三)腹泻
一、定义
排便次数增多,粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。
二、病因
(一)急性腹泻
1、肠道疾病
2、急性中毒
3、全身性感染
4、其他
(二)慢性腹泻
1、消化系统疾病
2、全身性疾病
3、药物副作用
三、临床表现
1、病症特点
急性腹泻:
起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上,粪便量多而稀薄。
慢性腹泻:
起病缓慢、病程将长,每日排便数次。
2、病症后果
急性腹泻:
失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒
慢性腹泻:
营养不良、体重下降。
局部问题:
肛周糜烂及破损。
四、相关护理诊断
1、腹泻
2、体液不足
3、营养失调
4、有皮肤完整性受损的危险
(十四)便秘
一、定义
排便次数7天内少于2-3次,粪便干结并排便困难。
二、病因
(1)功能性便秘
1、缺少对肠道的有效刺激。
2、排便习惯受到干扰或是抑制
3、结肠运动功能障碍老人活动少
4、腹肌和盆肌张力不足
5、结肠冗长,水分吸收过度
6、药物影响缓泻药的依赖、使用麻醉药等
(2)器质性便秘
1、结肠痉挛:
肿瘤、梗阻、肠粘连
2、腹腔或是盆腔内肿瘤压迫子宫肌瘤
3、直肠或是肛门病变引起疼痛
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