问诊提纲11.docx
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问诊提纲11.docx
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问诊提纲11
发热问诊(现病史部分)
部位:
没有
性质和程度:
时间/发病和病程:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
体温快速上升还是缓慢上升?
最高体温达到多少?
最高体温持续多久?
快速降低还是缓慢降低?
可否降至正常
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
有没有明显的诱因?
发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等?
加重和缓解:
自己吃退烧药能不能缓解
伴随症状:
畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力(大叶性肺炎/结核)
咽痛(吞咽困难)、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难(呼吸系统感染)
恶心、呕吐、腹痛、腹泻(消化道感染)
尿痛、尿频、尿急、腰痛(泌尿系统感染)
淋巴结肿大、肝脾肿大(单核巨噬细胞系统感染)
头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥(中枢神经系统感染)
皮疹(出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑)眼睛发红、畏光、流泪;出血倾向
传染性疾病应问周围人又没有类似症状
一般身体状况:
吃喝拉撒睡、精神、体重
就诊和治疗经过:
所有病人都要问
用过什么药(抗生素、抗痨药、激素、退烧药);药名、剂量、用了多久、有没有改善
曾去其它医院看过吗?
做过什么检查?
有过什么诊断?
既往史:
传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史
有的发热病人还要问月经史、生育史(急性乳腺炎)、家族史
咳嗽问诊(现病史部分)
部位:
对于咳嗽没有部位可言
性质:
有痰还是没有痰,如果有痰要问
痰的量(少量、中等、大量/多少口)
痰的性状和颜色(血痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰)
痰的特殊气味(恶臭、腥臭)
痰静置后是否分层
咳嗽的声音特点:
嘶哑(喉与声带的病变)微弱、金属音调(纵隔肿瘤)、犬吠音、鸡鸣音
程度:
影响睡眠、导致胸痛、导致头疼、伴窒息、极度疲乏
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
季节性(COPD多发于秋冬、流感多发于春季);白天严重还是夜间发作
诱因:
咳嗽发作前去过什么地方、吃过什么东西、干过什么事情,比如吸入了气体
缓解与加重:
变动体位时加重、咳痰以后可以减轻(支扩)
伴随症状:
发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难
发热(多少度)、畏寒、寒颤、盗汗(结核)
咯血(血丝、鲜红、暗红、鲜血);胸痛;呼吸困难
声音嘶哑(肺癌);吞咽困难、烧心、返酸、上腹部疼痛
咯血问诊
部位:
没有
性质:
首先区别呕血与咯血:
出血前有什么症状?
比如咳嗽、胸闷、喉部痒感
是一口吐出的还是咳嗽咯出的?
出血后有没有咳痰的现象?
咯血的量,每天几次,每次多少(少量<100中量100-500大量>500)
咯血的性状:
鲜红、暗红、混有痰的
程度:
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
加重缓解因素:
伴随症状:
发热、畏寒、寒颤、盗汗
咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难
出血倾向(血液疾病)
胸痛问诊
部位:
胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖;部位局限清晰还是模糊不清
有没有放射到其它部位:
左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部
性质:
刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性
程度:
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、
咳嗽、深呼吸(肋骨骨折)
加重与缓解:
休息、扩血管药、抑酸药、头高位、
呼吸体位(胸壁疾病如骨折)
伴随症状:
发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀(肺部疾患)
心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、(心肌梗死)
吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、(纵隔疾病)
皮肤改变(胸壁疾病—带状疱疹)
呼吸困难问诊
部位:
没有
性质:
吸气难还是呼气难
程度:
影响活动(上楼、行走)、影响睡眠(憋醒)、强迫体位、大汗淋漓、烦躁不安、窒息感、濒死感
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
体力活动、体位、季节、环境(春游时花粉过敏)
加重和缓解因素:
休息、特定体位
伴随症状:
发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、(肺源性)
心悸、腹水、水肿、黄疸、尿少(心源性—肺动脉高压)
贫血、紫绀(血液性)
呼吸系统疾病问诊与查体重点-B3张晓彤老师组
问诊
重点都在问诊提纲上,不要漏项就好。
查体
视诊
观察有无杵状指,口唇紫绀;呼吸频率,呼吸是否费力,有无三凹症,呼吸时胸廓是否对称。
触诊
胸廓扩张度,触觉语颤,胸膜摩擦感都要做。
叩诊
正常肺部叩诊要做;肺肝浊音界非常重要,要做;肺下界及活动度在胸腔积液,气胸患者身上必须叩;肺尖可以不叩。
听诊
主要听诊呼吸音是否对称,是否有干湿啰音;听觉语音和胸膜摩擦音要做。
老师说总体上呼吸系统的查体系统性很强,按照查体提纲,不要漏项就好。
与其他疾病的鉴别
循环主要是胸痛和心源性哮喘,从问病史和心脏查体上鉴别。
腹部主要是肝脓肿引起的胸痛和腹腔积液积液引起的呼吸困难,从问病史和腹部查体上鉴别。
协和医院较多的轻度呼吸系统疾病是胸腔积液,气胸,肺实变(大叶性肺炎)。
特别强调
查体时要注意全身的阳性体征,要全面。
心悸:
部位:
没有
性质:
没有
程度:
没有
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
比如运动、情绪激动
缓解和加重因素:
伴随症状:
心前区疼痛(心绞痛、心肌梗死)
黑蒙、晕厥、抽搐(严重的心律失常)
发热(心肌炎)
呼吸困难(心肺疾病)
多食、消瘦、出汗、腹泻(甲亢)
面色苍白、头昏、乏力、气短、晕倒(贫血)
水肿:
部位:
全身性还是局部性?
首先出现的部位,蔓延的部位?
是否对称?
性质:
凹陷性还是非凹陷性?
发展的速度?
程度:
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
一天之内什么时间段出现?
早晨、午后、全天持续性
诱因:
劳力后
加重和缓解因素:
与体位的关系?
休息后缓解?
伴随症状:
呼吸困难、颈静脉努张、心悸、腹水、黄疸、尿少(心源性—体循环淤血)
腰痛、乏力、高血压、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、肉眼血尿、膀胱刺激征(肾源性)
纳差、乏力、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣、出血倾向(肝源性)
体重改变(营养不良性水肿)
便秘、皮肤粗糙、反应迟钝、神情呆板(甲低、粘液性水肿)
紫绀
部位:
全身性还是局部性(肢体末梢、下垂部位)
性质:
局部皮肤的温度有何变化?
程度:
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
啼哭?
运动后?
寒冷?
缓解和加重因素:
比如摩擦是否可以缓解?
停止啼哭是否可以缓解?
伴随症状:
呼吸困难、运动奈量降低、蹲踞(中心性发绀,比如先心病)
面色苍白、大汗(循环衰竭—周围性发绀)
意识障碍(中毒性)
出血:
部位:
皮肤粘膜出血、牙龈出血、鼻衄、呕血黑便(消化道)、咯血(呼吸道)、血尿或酱油色尿(泌尿系统)、月经过多、关节肿痛(关节腔出血)、
性质与程度:
出血量的多少,是否容易止血
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
自发性、损伤后、药物性
加重和缓解:
随年龄增加而缓解(遗传性出血性疾病)
伴随症状:
腹痛(过敏性紫癜—血管壁异常)
发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大(白血病—血小板异常)
头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、晕倒(贫血症状—血小板异常)
纳差、乏力、水肿、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣(肝脏疾病—凝血因子异常)
水肿、高血压、夜尿(慢性肾衰症状—综合因素)
心血管系统的问诊与查体(李玲组)
问诊按照问诊提纲就差不多了,注意问患者活动耐量和脉搏的变化。
查体部分,心胸部当然要重点查,同时要注意察腹部体征,注意排除腹部疾病可能引起类似症状。
另外需要注意的体征有:
颈静脉充盈、口唇紫绀、杵状指、水肿、贫血症状、巩膜黄染、消化道症状、肝脾大等。
心悸的患者应注意血管的体征:
毛细血管搏动征、脉搏的特征,血管杂音等。
贫血
部位:
性质:
主要症状有哪些:
面色苍白、头昏眼花、乏力、晕倒、
心悸、气短、
记忆力减退、注意力不集中、嗜睡(表示存在贫血的症状)
程度:
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
感染、药物、食物
缓解和加重因素:
伴随症状:
月经过多、黑便、血尿、皮肤粘膜出血(慢性失血)
发热、寒战、黄疸、酱油色尿、瘙痒(溶血性失血)
腹痛、食欲不振、恶心、体重变化(缺乏营养因素)
水肿、高血压、蛋白尿(EPO产生减少)
发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大(白血病)
血液病问诊查体重要症状和体征(A2组)
协和医院血液科最常见的住院病人主要是白血病,淋巴瘤,骨髓瘤,ITP,溶贫,再障,差不多了,主要是前三个。
因此问诊遇到的很可能都是这些病。
血栓性疾病一般不收。
血液病问诊、查体注意点:
1、(红系统)贫血相关症状:
见问诊提纲,查体注意睑结膜苍白,
2、(白系统)相关症状:
感染症状,免疫症状,肿瘤症状等,
3、(血小板)相关症状:
各系统出血,见问诊提纲,查体注意皮肤出血点,
4、浸润性症状:
淋巴结肿大(特别是颈部,锁骨上窝,腋窝,滑车上意义重大,其余淋巴结肿大多见于感染),肝脾肿大,浸润性骨痛(胸骨压痛),骨折等。
5、化验结果对于血液病的诊断十分重要。
血尿:
部位:
排除假性血尿及色素尿
前段(尿道病变)、中段(膀胱或后尿道病变)、后段(膀胱以上病变)
性质:
尿的性状:
粉红、鲜红、棕红、有没有血块
三杯尿
每天几次排尿?
每一次的尿量是多少?
程度:
时间/发病和病程:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
感染、外伤、运动
血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系
家族史:
耳聋、血尿、肾病史
与年龄、性别的关系
用药:
磺胺类、抗生素、解热镇痛药、抗癌药、抗凝药
缓解和加重因素:
伴随症状:
腰酸、乏力、高血压、水肿、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、膀胱刺激征
发热、皮疹、出血倾向(系统性疾病导致的血尿)
查体:
发热、高血压、贫血、皮肤粘膜出血、水肿
重点检查腹部:
腰腹部肿物、肾脏肿大、膀胱肿大
肾区压痛及叩击痛、输尿管压痛点压痛
老年男性:
前列腺指检
疑有遗传性肾炎:
听力及眼科检查。
尿频、尿急、尿痛
首先解释什么是尿频、尿急、尿痛
时间/发病和病程:
每天排尿次数、尿量
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
不洁性交史;泌尿系统的操作;
伴随症状:
发热、盗汗、腰痛、乏力、恶心、纳差、尿道口有异常分泌物、血尿(泌尿系的感染)
腹痛(部位、性质)、排尿困难(尿路结石、前列腺肥大)
有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统损伤
少尿:
性质:
每天几次尿,每次具体是多少(判断是不是真的少尿)<400ml
伴随症状:
呕吐、腹泻、大汗、创伤、出血、心衰(肾前性)
血尿、蛋白尿、高血压、水肿(肾性)
尿路梗阻(肾后性)
查体
血容量表现,皮肤弹性下降,颈静脉压,水肿,膀胱叩诊,前列腺指检
多尿:
部位:
性质:
每天几次尿,每次的量是多少?
尿量是否恒定?
夜尿多不多?
尿量和饮水之间的关系?
多尿前有没有少尿?
程度:
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
是否有精神紧张
缓解和加重因素:
伴随症状:
渴感、食欲、乏力、体重变化(糖尿病有关)
头痛、视力障碍、生长迟缓、性机能减退、月经变化(垂体病变)
骨痛、骨折、骨畸形、四肢软瘫
肾内科重点查体
肾病重点查体与肾病所表现的体征密切相关。
根据问诊结果确定哪些需要仔细确认。
这里以慢性肾衰概括一下肾脏疾病可能遇到哪些症状以及查体重点。
慢性肾衰的发展阶段表现为肾病综合征,以蛋白尿、血尿,低蛋白血症,高脂血症,以及可凹性水肿为表现,其中后两个为可能出现。
慢性肾衰累及血液功能,肾产生EPO减少引起贫血,Plt生成减少,可有皮下出血,表现为瘀点瘀斑或牙龈出血。
中晚期累及肾小管影响重吸收导致夜尿增多。
慢性肾衰导致的酸中毒可致肺深大呼吸以缓解中毒症状,同时酸中毒可致口腔异味,以及导致骨病(骨质疏松)。
由于肾病患者抵抗力比较弱,可能容易受感染。
按照查体顺序:
一般情况:
1生命征,注意:
可能有发热;呼吸可能深大;高血压继发肾病有高血压,脉搏看两侧对称否。
2病人可能呈肾病面容(苍白,倦怠),询问有否乏力,皮肤粘膜指甲苍白,皮肤可能有瘀斑,眼睑可能浮肿,压下肢、脚踝可能水肿。
3颈、胸、腹部有无静脉曲张;淋巴结看锁骨上,脐周。
头颈部
4头颅压痛
5眼:
结膜是否充血,瞳孔大小、对称,巩膜黄染否,角膜云翳
6鼻粘膜有无出血,副鼻窦压痛
7口腔异味,唇苍白紫绀,粘膜有无色素沉着,舌面及运动,悬雍垂,扁桃腺
8查颈软,气管居中,甲状腺
胸背
9胸廓呼吸运动,三凹征,心前震颤,胸壁及胸骨压痛,语音振颤双侧对比(主要看有无胸腔积液),肺叩诊左右对比,心界叩诊根据问诊来叩,心肺听诊详查
10背触诊,脊柱叩痛,肋脊角叩痛,肺移动度双侧
腹部
11静脉曲张、胃肠型,疝;肠鸣音大概听;肝界叩至肋下,移浊详叩;触腹软,紧张度,包块详触,肝脾详触,输尿管压痛,Murphy点、麦氏点压痛反跳痛
四肢
12先问其有无关节疼痛及活动障碍再仔细查,指甲形态,关节形态,肌力大概感觉
神经
13查巴宾斯基征
腹痛(肯定要考)
部位:
什么地方痛?
疼痛部位边界是否清晰?
疼痛部位是表浅还是深入?
原发痛
还有其他什么部位痛?
(牵涉痛:
比如右肩部—胆囊;腰部—胰、肾、12指肠等腹膜后器官;腹股沟—肾绞痛、输尿管结石)
疼痛部位是否有变化?
(急性阑尾炎右下腹转移痛)
性质:
刀割样、灼烧样(穿孔);绞痛(胆道、泌尿系统结石);钻顶样疼痛(胆道蛔虫症);隐痛、钝痛、胀痛(较多病因);撕裂样痛(夹层动脉瘤)
广泛剧烈腹痛伴板状腹(急性腹膜炎);持续性剧痛伴阵发性加剧(急性胃炎、胰腺炎);
程度:
较轻;可以忍受;满地打滚;腹壁不能碰;
轻度:
注意时感觉到疼痛;
中度:
分散注意力,也觉疼痛存在;
重度:
疼痛明显,影响日常生活和工作
时间/发作和病程:
腹痛发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
(区别急性与慢性腹痛)
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
一年内的什么季节?
一天什么时间段痛?
夜间疼痛(12指肠溃疡)
餐后痛还是饥饿时痛(饱:
胆胰、胃癌、胃溃疡;饿:
12指肠溃疡)?
月经期(子宫内膜异位)还是月经间期(卵泡破裂)?
诱因:
油腻进食史(胆囊炎、胆石症)、暴饮暴食酗酒史(急性胰腺炎)、
腹部受打击(肝脾破裂)、腹部手术(机械性肠梗阻)
加重和缓解因素:
呼吸体位吃饭拉屎
疼痛与呼吸的关系?
采取何种体位可以减轻疼痛?
何种体位疼痛加重?
吃东西是否可以缓解?
拉屎以后可否缓解?
伴随症状:
恶心、呕吐、返酸、烧心(上消化道症状)急慢性胃炎;反流性食管炎
腹胀、排便、排气、(下消化道症状)肠梗阻
腹泻、脓血便、血便(下消化道症状)IBD炎症性肠病
发热、寒战、黄疸、尿色加深、瘙痒、(肝胆疾病)
血尿(泌尿系统结石)
月经(子宫内膜异位症)
休克、贫血(腹腔内脏破裂)都与出血有关
相关病史:
饮食史、流行病史;
消化系统疾病史:
溃疡、胆石、腹部手术外伤史;
系统性疾病:
代谢、心血管(血栓栓塞);
免疫性疾病:
血管炎、过敏性紫癜;
月经史:
宫外孕
职业/中毒/药物/过敏史
治疗反应
查体
生命体征是否稳定,有无紧急情况
腹部外形,肠型蠕动波,呼吸运动,腹胀;
黄疸,腹壁瘀斑,紫癜,手术瘢痕,疝;
肠鸣音亢进或消失,血管杂音,摩擦音;
游离气体和移动性浊音;
腹肌紧张,压痛,反跳痛,特殊压痛点(阑尾,胆囊,输尿管压痛点)
脏器肿大,腹部肿物,异常博动
肛门指检
脊柱,神经,心肺及其他相关疾病体征。
腹泻
部位:
每天几次大便,每次大便的量(少量多次为左侧性,多量少次为右侧性)
性质:
粪便的性状:
不成形、糊状、水样、蛋花汤样、米汤样、果酱样、洗肉水样、黑便、血便、脓血便、有油滴、未消化的食物
粪便的气味:
恶臭、酸臭
程度:
没有
时间/发病和病程:
腹泻发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
(区别急性与慢性腹泻)
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
是否有腹泻与便秘交替出现?
(肠易激综合症)
诱因:
旅行、聚餐(其他人有病了吗)、不洁食物、
紧张、焦虑
加重和缓解因素:
禁食后腹泻是否有缓解(渗透性腹泻禁食后可以缓解,分泌性的不缓解)
伴随症状:
急性腹泻:
感染、食物中毒、抗生素相关
发热、寒战、腹痛(部位、性质、泻后痛是否可缓)、里急后重、上腹饱胀、恶心、呕吐;(急性痢疾;中毒)
慢性腹痛:
分泌性、渗透性、渗出性、动力性
口渴、多饮、多尿、手足抽搐、四肢发软、意识模糊(分泌性)
水肿、消瘦、乏力、头晕、营养不良(动力性、渗透性)
长期低热(肠结核—渗出性)皮疹和皮下出血(伤寒、副伤寒—渗出性)关节肿痛(炎症性肠病、SLE—渗出性)
相关信息:
流行病学、旅居史、药物(抗生素,泻药),性接触
相关系统性疾病:
感染性疾病,内分泌疾病,结缔组织病,肿瘤,脂痢病,吸收不良,性传播疾病,过敏。
体检:
一般情况:
生命体征,脱水,营养不良,发热
淋巴结
腹部:
里急后重,肿块
相关疾病症状
呕血
部位:
没有
性质:
首先区别呕血与咯血:
出血前有什么症状?
比如上腹部难受、恶心、呕吐
是一口吐出的还是咳嗽咯出的?
出血后有没有咳痰的现象?
每天几次,每一次呕血量的多少?
不能反映实际的出血量,因为有拉出的
呕出物的性状:
鲜红色、暗红色、咖啡色、带有血块
程度:
头晕、畏寒10-15%
出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快20%
脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克30%
时间/发病和病程:
呕血发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱发因素:
停用抑酸药(消化性溃疡);
带刺的硬的食物(食管静脉曲张);
饮酒、应激状态、NASID药物(急性胃粘膜损伤);
剧烈呕吐(食管粘膜撕裂);
加重和缓解因素:
伴随症状:
反酸、烧心、腹痛:
部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻
食欲不振、乏力、消瘦、水肿/腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、(V曲张)
应激状态:
烧伤、手术、外伤(急性胃粘膜损伤)
剧烈的呕吐,呕吐后开始呕血(食管粘膜撕裂)
发热、寒战、黄疸(胆道疾病)
便血
部位:
没有
性质:
每天便血几次?
每次出血量是多少?
血的颜色:
鲜红、带有血块、暗红、洗肉水样、果酱样、粘液脓血便、黑便
排除的方式:
只有血、与大便混合、在大便表面、便后滴出、手纸带血
程度:
头晕、畏寒10-15%
出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快20%
脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克30%
时间/发病和病程:
便血发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱发因素:
加重和缓解因素:
伴随症状:
反酸、烧心、腹痛:
部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻
食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、(肝硬化)
应激状态:
烧伤、手术、外伤(急性胃粘膜损伤)
发热、寒战、黄疸(胆道疾病)
剧烈的呕吐,呕吐后开始呕血(食管粘膜撕裂)
里急后重:
直肠病变(痢疾)
腹部包块(恶性肿瘤)
黄疸
部位:
没有
性质:
皮肤颜色(柠檬色、黄色、黄绿色、深褐色)
程度:
时间/发作与病程:
对于黄疸是很重要的问诊内容
黄疸发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
酒精、肝炎、输血、药物、皮肤上的信息(如药物滥用)、化学物质、职业、消化道/胆道手术、胆结石史、家族血液病史或肝病史。
加重和缓解因素:
伴随症状:
发热、寒战、酱油色尿或浓茶色尿(溶血性)
发热、寒战、右上腹绞痛、背痛、陶土色大便、瘙痒、心动过缓(胆汁淤积性)
食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、消化道出血(肝细胞性)
查体:
一般情况:
营养状况
皮肤:
皮肤颜色,苍白,蜘蛛痣,肝掌,水肿,淤血,腮腺肿大,男性乳腺发育,黄色瘤。
淋巴结:
Virchow’s,脐周
胸腔积液
肝淤血和右心衰的体征
腹部:
膨隆、静脉曲张、肝、脾、Murphy征、可触及的胆囊、腹部肿物、移动性浊音。
直肠指检
神经系统症状:
意识混乱、昏迷、痉挛、振动觉、共济失调、颤动、
呕吐(糊涂蛋说不会考)
部位:
性质:
呕吐前有没有恶心(精神性或颅内压升高恶心很轻)?
是否为喷射状还是一口一口的(颅内压升高导致的)?
呕吐物的颜色:
淡黄色、胆绿色、咖啡色、暗红、鲜红
内容物:
咖啡样沉渣、血块、未消化的食物、胆汁、屎
呕吐物的气味:
酸味、恶臭、腐臭、苦味
渐渐缓解还是进行性加重?
程度:
每天几次,每次的量,剧烈程度
时间:
急性发作还是慢性发作?
持续性还是间歇性?
餐后即刻发生(精神性)、餐后近期发生(中毒)、
餐后1小时以上发生(胃张力降低或排空慢)、餐后较久(幽门梗阻)
清晨呕吐(妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎)、
晚上或夜间发生(幽门梗阻)
诱因:
加重和缓解因素:
伴随症状:
腹痛、腹泻(急性胃肠炎)胃肠源性的呕吐
早饱、腹胀(消化不良)胃肠源性的呕吐
纳差、消瘦、乏力胃肠源性的呕吐
多饮、多食、多尿(糖尿病胃轻瘫)胃肠源性的呕吐
发热、寒颤
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