2017年困难职工申请帮扶救助表格.doc
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附件1
困难职工救助申请书
工会委员会:
我叫,是单位的困难职工(农民工)。
现因
造成生活困难。
本人所提供的相关材料真实有效,特向工会申请救助(生活救助、医疗救助、助学救助),恳请批准。
申请人(签名):
年月日
附件2
困难职工救助公示
我单位困难职工等人向工会申请困难职工帮扶救助。
根据《广西工会困难职工帮扶资金使用管理实施细则》的规定,经我会摸底调查并核实,拟上报下列人员为年帮扶救助对象。
序号
姓名
救助原因
现对以上人员情况予以公示。
公示期为年月
日至年月日。
如有异议请在年
月日前请以书面形式或电话向本单位工会反映。
联系人:
电话:
工会委员会(盖章)
年月日
附件3
公示无异议证明
根据《广西工会困难职工帮扶资金使用管理实施细则》的规定,我单位经过摸底调查并核实,拟上报
等位人员为年的帮扶救助对象,并于年月
日至月日进行了公示,公示期间无异议。
特此证明
工会委员会
年月日
附件4
困难职工救助审批表
姓名
性别
民族
照片
出生年月
身份证号
家
庭
情
况
工作单位
家庭人口
邮政编码
联系电话
家庭住址
是否享受低保:
是□/否□
申请救助
金额(元)
开户
银行
开户
账号
致
困
原
因
申请人签名:
年月日
入户调查意见
核查员签名:
年月日
基层工
会意见
(盖章)
年月日
县以上帮扶中心意见
(盖章)
年月日
县以上工会审批意见
(盖章)
年月日
备注:
1、“基层工会意见”中要写明公示结果和基层工会研究结果;
2、“县以上帮扶中心意见”中要提出帮扶方式和救助金额;
3、“县以上工会审批意见”中要写明批准帮扶方式和救助金额;
4、此表一式二份,由县以上帮扶中心和基层工会各留存一份。
附件5
困难职工医疗救助审批表
姓名
性别
年龄
身份证号码
工作单位
经办人
经办人电话
家庭住址
本人联系电话
是否建档
是/否
档案号
开户行及账号
与单位关系
参加职工互助保障(是/否);险种()
参加医保(是/否)
证明情况
单位开据收入证明(元/月);医院诊断证明:
()
医费单据总额(元),其中个人支付药费(元)
家
庭
成
员
姓名
性别
年龄
与申请人关系
医保类型
身份证号
工作单位
与单位关系
证明情况
单位开据收入证明(元/月)医院诊断证明()
医药费单据总额(元),其中个人支付药费(元)
姓名
性别
年龄
与申请人关系
医保类型
身份证号
工作单位
与单位关系
证明情况
单位开据收入证明(元/月)医院诊断证明()
医费单据总额(元),其中个人支付药费(元)
家庭年收入总额
(元)
家庭医药费总额
(元)
基本
情况
及
致困
主要
原因
申请人签名:
年月日
基层
工会
意见
(盖章)
年月日
市总
工会
帮扶
中心
审批
意见
(盖章)
年月日
领导
审批
意见
年月日
附
件
资
料
备注:
1、“基层工会意见”中要写明公示结果和基层工会研究结果;
2、“县以上帮扶中心意见”中要提出帮扶方式和救助金额;
3、“县以上工会审批意见”中要写明批准帮扶方式和救助金额;
4、此表一式二份,由县以上帮扶中心和基层工会各留存一份。
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